试谈防治脑血管痉挛药物的规范化应用.ppt

* * 据史书记载，公元 220～265年，一代神医华佗就有为病人剖颅治病的历史。 * * 赵以成教授可谓是开创我国神经外科的先驱。赵以成教授 1934年毕业于北京协和医学院， 1938年曾留学加拿大蒙特利尔神经病学研究所，师从著名的神经外科专家 Penfield教授，从事神经病理及神经外科临床研究，1940年回国后一直从事神经外科工作，直到1974年辞世。1952年赵以成教授受卫生部委托组织了全 国第一个神经外科专科医师培训班，培养了许多神经外科骨干力量，我国著名的神经外科专家王忠诚、薛庆澄等人均师出此班。1952年赵以成教授率先在天津市立总医院创立神经外科，随后在北京创立了神经外科及北京市神经外科研究所，他均任第一任科主任及所长，他为我国神经外科的创建做出了杰出贡献， 是我国神经外科的主要创始人。 * * 2007年发表了一篇关于SAH后CVS的综述。图中列出了SAH的各种并发症以及与延迟性神经功能损害之间的时间关系。 其中可见，脑血管痉挛是神经功能恶化的一个经典原因。 * * 这里我们来看看脑血管痉挛的流行病学数据。在参照了大量的文献之后，我们对各种原因导致的脑血管痉挛发生率给出了一个大致的范围。动脉瘤性蛛血后，脑血管痉挛的发生率在20％-80％之间，颅脑损伤性SAH后在27%-50%之间，脑血管介入治疗过程中的痉挛发生率在17%-60%之间，开颅术后的痉挛发生率在22％-49％之间。 * * 在2007年的Stroke杂志中明确指出了这一点，钙超载不仅导致血管平滑肌细胞收缩，从而导致血管痉挛；还会造成神经细胞内钙超载，最终导致神经元死亡。 * * 当然有的，关于钙超载对血管和神经的危害，现在已有众多文献提供了证据，这张幻灯片只是列举了其中几项而已。那么，从这些文献中，我们可以得出什么样的结论呢，钙超载究竟是如何损害神经功能的呢？ * * 当钙离子超载发生在血管平滑肌，会使脑血管痉挛；而如果发生在神经元中，会发生诸如线粒体功能紊乱、神经发育异常以及破坏神经的细胞膜和自由基形成等变化。如此众多的变化最终导致患者的神经元一个个地死去。 * * 目前临床上最为常用的是尼莫地平，但最近临床上也出现了另一种药物是一个酶的抑制剂法舒地尔。因此为了更好的使临床医生了解此两种药物的区别，故我们会从指南及循证角度看这些药物是如何被描述的。 * * 为了防止钙超载所产生的后果，临床基础研究及药物开发锁定了两条途径：第一： 早期阻断钙离子内流；第二： 阻止内流的钙离子发生作用。因此临床上也诞生了两类药物：细胞外钙通道阻断剂 （尼莫地平等），以及细胞内钙拮抗剂（酶抑制剂，法舒地尔）。那么，您知道这两类药物在阻断钙超载危害方面有什么不同吗？ 阻断的位点不同。 * * 用一个通俗的比喻，如果将钙超载比喻成凶恶的狼，那么你是希望这只狼根本就不要进入羊群中，还是希望在狼进来之后再打死它呢？很显然，最好的办法就是根本不让狼进来，一旦进入羊群，造成的损失就不可避免了。 * * 那么，我们还是来看看这张图，如果要保护神经功能，早期防治钙超载可谓是一举多得的最佳选择，阻断了钙超载，就能防止之后的一系列不良反应，但如果在钙超载发生之后再治疗，可谓是为时已晚了，钙超载触发的多个不良后果如果要完全阻断的话就并非一种药物可以简单现实的了。 * * 这个荟萃分析得出了三个结论，第一个结论：尼莫地平可显著减少脑血管痉挛所致神经损害的病死率和病残率，相对危险度为0.67％，也就是说，尼莫地平可使病死和病残的风险下降33%。 * * 第二个结论：尼莫地平可显著减少继发性缺血的风险，这既包括CT证实的脑梗死，也包括继发缺血的临床症状。 * * 这是美国心脏协会和美国卒中协会的推荐，它明确指出：极力推荐尼莫地平来减少aSAH后脑血管痉挛引起的不良预后，证据级别是1-2级，论证强度是最强的A级。而其他钙拮抗剂疗效均不肯定。 * * 这是加拿大神经外科学会的推荐：所有动脉瘤性SAH患者均应使用钙拮抗剂尼莫地平来进行治疗。 * * 除此之外，意大利卒中防治指南中也明确推荐应用口服或静脉尼莫地平来治疗aSAH后的脑血管痉挛。 而在有神经外科学“圣经”之称的《尤曼斯神经外科学》这本权威书籍中，在最新第5版中也明确指出：处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则就是使用尼莫地平，疗程为21天。 * * 已经有多国指南推荐尼膜同防治aSAH后的脑血管痉挛，例如美国、加拿大、意大利和英国。而法舒地尔，迄今只得到日本卒中指南的推荐。 * * 关于药物的规范化使用，现在已经成为一种趋势。在2007年卫生部长高强的讲话中，就明确提出了“合理用药”的要求。 我们这次共识讨论中，强调用药是一个原则，然后在确定用药的之后，如何合理用药同样是一个需要关注的焦点问题，这也是我们专家讨论比较多的地方