SOAP的介绍书写及练习.ppt

2 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历 S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等 O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等； A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价； P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。 全科SOAP病历 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。 社会 心理 生物 医 疗 预 防 健康促进 人个 庭家 社区 全科综合性照顾模型 SOAP病历与普通专科病历的区别 SOAP 内容 专科病历 SOAP病历 主观资料（S）