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案例分析： 未严格执行安全用药制度：看服到口。 未严格执行口服药管理制度。 未吸取前车教训，未认真总结。 口服药管理制度–––口服药发放流程 严格三查七对 准备温水 发药到手、看服到口 危重病人服药到口 病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。 指导服药，耐心解答。 做好口服药交接。 安全警示----是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？ 别人的教训，自己的警钟！ 思想不重视，意识淡薄。 不严格执行各种规章制度。 工作中凭主观经验和估计行事。 工作中存在侥幸心理！ 案 例 四： XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg, 遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感到疑惑？ 案 例 四： 医生准备换药时，输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示“管道堵塞”，此时才发现输液器调节开关未打开。 打开输液器开关后，根据患者血压调节药物剂量，患者血压逐渐回升，治疗有效，病情好转。 01 02 未严格执行 危重病人抢救制度 未严格落实 输液泵操作规范 案例分析： 备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。 护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。 在医生组织下进行。 明确分工，密切配合，严格执行各项制度及操作