上消化道出血的诊断和治疗研究进展.ppt

首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者将在2个月内再次出血。 因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。 1．内镜治疗 EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。 一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以EIS更为多用，肝功能差者，则建议选择EVL 提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂（PPI）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。 2．药物预防 药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12mmHg以下或降低20%以上，以预防再次出血 非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。 3．放射介入和外科手术 Child-Pugh A或B级肝硬化患者可以采用手术治疗 Child-PughC级肝硬化患者则考虑肝移植 暂无手术条件者者，可先行TIPS。 EGVB诊治流程图 拟诊EGVB 补充血容量、抢救 药物治疗 效果不佳加用硝酸酯类药物或EVL 慢性肝病、肝硬化 三腔管 EVL EIS 继续药物，剂量加倍 或联合 出血控制 治疗失败 TIPS或手术 肝移植 预防出血药物 内镜、介入或手术 内镜 检查 无或轻度 中、重度或出血 风险大的轻度 非选择性受 体阻滞剂 每2-3年胃镜 检查一次 药物禁忌 内镜套扎 一级 预防 二级 预防 谢 谢 谢 谢！ 放映结束 感谢各位批评指导！ 让我们共同进步 首先，简单介绍EVB的现状。 EVB是所有原因引起的胃肠道出血中死亡率最高的，同时也伴随着更高的医疗费用，其现状如下： 25％－35％的肝硬化患者发生EVB 30％患者初次出血为致死性 70％幸存者在一年内有多发出血 首次出血后一年内生存率约为32％-80％ 治疗费用高、效果不理想 EGVB活动性出血的止血措施主要有： 血管活性药物、 内镜治疗、 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、 外科手术和双气囊填塞压迫等 （一）止血治疗 Shahara Rocky. NEJM 345 (9): 669-681 Therapies used in the management of gastroesophageal hemorrhage 1．药物治疗 药物治疗是EVGB的首选治疗手段 目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽 其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。 制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑 抗生素 （1）生长抑素及其类似物 生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌 目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50μg 先静脉推注，后以25～50 μg/h静脉维持；或生长抑素250 μg静推后，以250μg/h静脉维持持续应用5天或更长时间，如仍有出血，可增加剂量至500μg/h维持。 （2）血管加压素及其类似物 血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。 但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率60%~80%，不降低再出血率和病死率。 硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。 国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。 一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以 0.2~0 .4U/min持续静滴，可联合硝酸甘油10~50μg/min静滴。使用不超过24小时。 特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每4小时静注2mg，出血停止后，改为每次1mg ，每日二次，一般5天 （3）制酸剂 使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 治疗-9 （4）抗生素 可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可使用喹诺酮或头孢类。 2．内镜治疗 内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscopic variceal ligation, EVL）、内镜下曲张静脉硬化治疗（endoscopic injection sclerotherapy, EIS）和内镜下注射组织粘合剂注射等方法 内镜治疗适应证 EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管