肥胖与ohs病人麻醉策略改.pptVIP

术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖的OSA患者气管内插管通常比正常人困难。 肥胖与困难插管密切相关 颈部粗短与困难插管密切相关 肥胖和颈部粗短且常同时存在 肥胖患者咽部过多脂肪组织常堆积在咽侧壁，不易发现此类困难气道 OSA患者气管内插管失败率为5%，为正常人的100倍 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 术前用药应谨慎 术前评估认为面罩通气和气管插管都困难的患者，应遵守 ASA困难气道的处理原则，气管插管和拔管均需在患者清醒的情况下施行 实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞麻醉是麻醉前准备的必要措施 纤维支气管镜明视插管为减少插管损伤和意外的可靠方法之一 清醒插管 静脉诱导插管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 预先充分给氧是非常重要 喉镜暴露时，患者应处于最佳的体位，即开始麻醉诱导前使患者处于最易吸入气体的体位（从肩胛部至头部将患者安置成斜坡卧位） 面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，即由两人协助用两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩，以口咽或鼻咽通气管辅助通气 保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生5～15cmH2O的持续气道正压（CPAP） 清醒插管 静脉诱导插管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 因V/Q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%. 术前评估和准备 气管内插管 拔管 OSA 患者拔管后发生气道阻塞的危险性亦增高 除了可导致患者死亡外，气道梗阻可使患者在自主呼吸时产生明显的气道内负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加 腭咽成形术（UPPP）和鼻部手术的患者在难以判定是否需清醒拔管时，谨慎的方法是让患者完全清醒后再拔管。 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：插管时面罩通气和气管插管的难易程度，手术的时间和种类，患者的BMI及OSA的严重程度等。 拔管时，患者都应该处于完全清醒状态，并排除肌松残余的可能。在拔管时局部麻醉可能有益。采用反屈氏位或半卧位拔管可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 拔管时应准备大小合适的口咽或鼻咽通气管，并做好双人面罩通气的准备。 如果不能确定患者拔管后是否能良好地通气，并且对重新插管没有把握时，应通过气管交换导管或纤维支气管镜拔除气管导管。 如拔管早期患者自主呼吸良好，必要时可考虑采用非侵入性CPAP（N-CPAP）辅助通气，以保持口咽部气道开放。 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖的OSA患者在采用阿片类药物（PCEA或PCIA）进行术后镇痛时，发生上呼吸道梗阻的危险性增加。 这类患者术后必须进行常规监测，包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等。 患者的危险程度取决于其BMI、AHI（如OSA的严重程度）以及合并的心肺疾病及术后对镇痛药物的需求量等。如果以上几项中任意一项有严重问题，则患者术后应送入ICU密切监护。 肥胖患者气道处理和麻醉管理 病例1 女，59岁。80Kg，1.62m2，腹腔镜下直肠癌根治术。 体格检查：无明显特殊情况。 生命征：T：37 R：20bpm P：86bpm bp：124/77mmHg EKG：窦缓 肺功能：通气功能基本正常 其他各项检查在正常范围。 手术3h时的ABG： PH7.298，PCO2 49.1mmHg,PO2 121mmHg,BE-2， Hct39%，电解质正常范围 两肺听诊无异常发现。 循环功能稳定，输液（晶体1000ml，胶体1000ml ） 处理：增加潮气量，加用PEEP 30min后ABG： PH7.30，PCO2 45.6mmHg,PO2 95mmHg,BE-3， Hct39%，电解质正常范围 进一步增加潮气量， 30min后ABG： PH7.36，PCO2 36.9mmHg,PO2 189mmHg,BE-2， Hb11.2g，电解质正常范围。送ICU。当晚8pm拔管 改善肥胖病人麻醉后FRC的方法有三种： 增大潮气量 以手法加大肺扩张； 采用PEEP 谢 谢！  浙江大学医学院附属第一医院 祝胜美 肥胖合并阻塞性睡眠性呼吸暂停患者的麻醉 病例1 女，59岁。80Kg，1.62m2，腹腔镜下直肠癌根治术。 体格检查：无明显特殊情况。 生命征：T：37 R：20bpm P：86bpm bp：124/77mmH