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案號：彰化縣學生輔導諮商中心-個案諮商轉介單 案號： 彰化縣學生輔導諮商中心-個案諮商轉介單 學校名稱 校址：（ 鄉/鎮/市） 承辦人姓名 聯絡電話： /手機： 學生姓名 性別 出生年月日 年 班 監護人姓名 關係 聯絡電話： /手機： 導師姓名 聯絡電話： /手機： 認輔老師姓名 聯絡電話： /手機： 主要類型：□有中輟之虞□一般個案□家暴□性侵害□高風險家庭 主要問題：請填代碼　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,1)拒學/中輟 eq \o\ac(○,2)自傷/自殺 eq \o\ac(○,3)網路成癮 eq \o\ac(○,4)性侵/性騷擾 eq \o\ac(○,5)家暴/兒虐 eq \o\ac(○,6)哀傷/失落 eq \o\ac(○,7)家庭/親子 eq \o\ac(○,8)情緒困擾 eq \o\ac(○,9)人際困擾 eq \o\ac(○,10)學習困擾 eq \o\ac(○,11)一般精神疾患（醫生診斷：過動、緘默、焦慮、憂鬱等） eq \o\ac(○,12)特教(特教鑑定) eq \o\ac(○,13)偏差行為(如：暴力、說謊等等) eq \o\ac(○,14)性別/感情困擾　　 eq \o\ac(○,15)其它 問題說明：（請依目前觀察，對個案問題行為加以描述） 家庭概況描述： 家庭圖： 1、學校曾做過的輔導與處遇（請提供相關的輔導資料） □ 提供個別輔導 □ 提供小團體輔導 □提供認輔教師服務 □提供志工認輔服務 2、曾接受本中心心理諮商服務：□無 □有（ 年 月 日～ 年 月 日） 3、已接受其他機構諮商或資源服務：□無 □有（請說明） 單位： 姓名： 電話 對諮商的期待 學校承辦人：　　　　　 　　　輔導主任： 校長： 說明： 轉介單必須檢附家長同意書（附件一）、認輔（輔導）老師輔導或晤談紀錄至少6次、測驗結果（得免附此項）等資料，並將正本資料（務必簽章）郵寄至51046 彰化縣員林鎮光明街31號 彰化縣學生輔導諮商中心收。 依據「心理師法」第14條略以如下：「…五、精神官能症之心理諮商與心理治療，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之」，若有勾選特殊項目「患有精神疾病」者，另須檢附醫囑照會單（附件二）。 危機案件（如性侵、家暴、高關懷或危急生命安全者），須緊急處理之案主，可先將轉介單電子檔逕寄至chcounseling100@，並以電話聯繫本中心。 行政電話：【員林辦公室】8360-430；【彰化辦公室】7285-236 接案心理師姓名： 派案日期： （由輔諮中心填寫）傳真 接案心理師姓名： 派案日期： （由輔諮中心填寫） 附件一彰化縣學生輔導諮商中心-個案諮商家長同意書 附件一 由於 貴子女 （學生姓名）在學校出現若干適應困難的現象，為協助他（她）早日解決困難，發揮學習潛能，學校老師特別推薦他（她）來使用「專業輔導人員參與國民中小學之學生輔導工作方案」的心理諮商服務。 「專業輔導人員參與國民中小學之學生輔導工作方案」是彰化縣教育處執行的一項專業輔導計畫，由「彰化縣學生輔導諮商中心」承辦並邀請具有國家專業證照之心理諮商師及具多年諮商輔導經驗之專家協助縣內兒童與青少年心理諮商工作。 為了增進您對本服務的瞭解，以下做簡略介紹： 一、心理諮商 所謂「心理諮商」是指 貴子女經學校轉介之後，會由「彰化縣學生輔導諮商中心」安排與專業輔導人員進行評估，確認開案後，會安排定期與定點的晤談。基本上，晤談是一對一的方式，但輔導人員會透過會談或活動、遊戲等方式來探索兒童與青少年的內在世界，每次晤談時，輔導人員會根據對 貴子女的瞭解，發展適當的諮商目標，藉由與孩子的互動，協助其成長與潛能開發，促進孩子在學校的學習與生活適應。 但是，我們必須瞭解，孩子的成長與進步是一段相當長遠的歷程，輔導人員會在諮商的過程中，對 貴子女目前所遭遇的問題、困難，提出適當的建議，以期協助您與學校老師繼續幫助孩子的成長與適應。 專業輔導人員並非醫師，不會提供藥物治療，但若發現有需要做進一步心理評估或醫療需求，也會協助您取得進一步的協助，專業輔導人員的諮商服務悉