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PAGE TSZS006－2003 特种设备设计许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在省（区、市） 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 单位性质 经济类型 互联网网址 所属行业 成立日期 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 事业单位法人 登记管理机关 事业单位法人 证书编号 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 设计技术负责人 质量保证负责人 总 人 数 设计人员数量 设计审批人员数量 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 共 页 第 共 页 第 页 TSZS006－2003 申请设计许可类别、级别、品种范围 类别 级别 品种 参 数 代表产品 （限制范围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 备 注 单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 共 页 第 共 页 第 页 近几年压力容器设计数量（台） 年份 级别 年 年 年 年 年 年 年 合计 A1 A2 A3 A4 C1 C2 C3 D1 D2 SAD 合计 近几年压力管道设计数量（项） 年份 级别 年 年 年 年 年 年 年 合计 合计 共 页 第 共 页 第 页 TSZS006－2003 许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品 工程项目 类别 级别 名称 设计日期 设计参数 规格 主要材质 设计人 校核 人 审核人 审定 人 设计质 量评定 等级 制造 (安装) 日期 制造使 用情况 压力 (Mpa) 温度 （℃） 介质 共 页 第 页 共 页 第 页 TSZS006－2003 TSZS006－2003 设计人员概况 序号 姓 名 身份证编号 学历 毕业学校 所学专业 毕业日期 职称 从事设计 工作日期 设计主要 产品名称 设计 岗位 共 页 第 页 共 页 第 页 主要设计技术装备 序号 设备名称 型号 规格 数量 主要性能 共 页 第 共 页 第 页 TSZS006－2003 TSZS006－2003 TSZS006－2003 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备 注 共 页 第 页 共 页 第 页 企 业 承 诺 依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下： 1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。 2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。 3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。 4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。 5、当前没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。 企业法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日