申办省级医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗证.docVIP

PAGE PAGE 1 申办省级医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗证 需提供的资料及办证条件 一、办证须提供的资料 1、《贵州省省级医疗保险慢性特殊疾病门诊治疗申请表》； 2、疾病证明书； 3、最近一年的门诊病历或出院小结及相关检查、化验报告（原件或复印件）； 4、一寸免冠照片一张（办证用）； 5、医保卡（仅申报、领证时出示）； 二、各病种办证需提供的必要资料 1．精神分裂症：必须有贵医附院、省人民医院、省第二人民医院或三00医院出具的相关证明材料方可申办。 2．糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）： （1）糖尿病合并心脏病变：提供血糖化验、心电图及报告单或心脏彩超检查报告（达到下列条件之一：心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件）。 （2）糖尿病合并脑病变：提供血糖化验、CT或MRI检查报告及相关诊断证明（达到脑卒中诊断标准为办证条件）。 （3）糖尿病合并肾脏病变：提供血糖化验、肾功能化验报告。 （4）糖尿病合并神经系统病变：提供血糖化验、肌电图检查报告（神经系统检查应有阳性体征、眼底检查有糖尿病视网膜病变为办证条件）。 3．脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）：需提供脑部CT或MRI检查报告（结合神经系统检查并有阳性体征为办证条件）。 4．肝硬化（肝功能失代偿期）：肝脏B超和肝功能化验报告（确诊肝硬化及其失代偿期诊断标准为办证条件）。 5．肺结核病：痰涂片和X胸片检查报告（必备条件） 6．帕金森氏病：提供进行性运动迟缓及姿势障碍、肌强直、震颤等症状表现的相关诊断证明。 7．原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）： （1）原发性高血压合并有心脏损害：提供心电图及报告或心脏彩超检查报告（达到下列条件之一：心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件）。 （2）原发性高血压合并脑损害：CT检查报告（需达到脑卒中诊断标准为办证条件） （3）原发性高血压合并肾脏损害：肾功能化验报告。 8．冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）： （1）冠心病合并心肌梗塞：心电图及报告或心脏B超检查报告。 （2）冠心病合并心力衰竭：心电图及报告、心脏B超或X胸片检查报告。 （3）冠心病合并严重心律失常：心电图及报告或心脏B超检查报告。 （4）冠心病合并心脏扩大：心电图及报告、心脏B超或X胸片检查报告。 9．支气管哮喘：肺功能检查、X胸片检查报告。 10．慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）： （1）慢性支气管炎肺气肿合并肺心病：心电图及报告、肺功能检查、心脏B超或X胸片检查报告达到肺心病诊断标准为办证条件。 （2）慢性支气管炎肺气肿合并呼吸衰竭：心电图及报告、肺功能检查、血气分析或X胸片检查报告。 11．甲亢（合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭）：T3、T4、TSH检查报告，心电图及报告或心脏B超检查报告。 12．重症肌无力：肌疲劳试验阳性、药物试验阳性或肌电图重复电刺激：同一运动单位的肌纤维产生动作电位的时间延长。 三、申办慢性特殊疾病门诊，需由以下医院提供相关办证材料： 1、 贵州省人民医院 2、 贵医附院 3、 中医学院第一附属医院 4、 中医学院第二附属医院 5、 解放军四十四医院 6、 贵州省骨科医院 7、 贵州省肿瘤医院 8、 贵州省第二人民医院 9、 贵阳市妇幼保健院 10、 贵阳市第一人民医院 11、 贵阳市第二人民医院 12、 贵阳市第三人民医院 13、 贵阳市第四人民医院 14、 贵阳市第五人民医院 15、 贵阳市肺科医院 16、 武警总队医院 17、 贵州省电力医院 18、 贵阳市花溪区医院 19、 贵州航空工业集团三00医院 注：1、所有办证资料一律不退还本人。 2、批准享受慢性特殊疾病门诊待遇的参保人员，只能选择四家定点医院门诊就医，其中有一家必须是上述有认定资格的定点医院；住院就医的医院不受限制。 3、办理了肺结核病、支气管哮喘门诊医疗证的参保人员需进行年审。由参保人员到本人所选定的有认定资格的定点医院医保部门领取年审表，按表中要求填写申报。年审时间为每年的12月1-20日。未按要求进行年审的，从次年1月1日起，医保系统将自动取消其慢性特殊疾病门诊待遇。 4、异地安置人员办理慢性特殊疾病门诊医疗证，需由当地二级以上（含二级）医院提供相关疾病证明材料。 5、患有两种以上慢性特殊疾病的参保人员，以其中一个疾病进行申报，只办理一个慢性特殊疾病门诊医疗证。 6、已办理了规定病种门诊治疗的参保人员不再办理慢性特殊疾病门诊医疗证。 省级医疗保险慢性特殊疾病 门诊治疗审批表 姓 名 性 别 像 片 年 龄 医保号 所在单位 本人联系电话 申请慢特病病种 人员类别（√）： 在职 退休 选定医疗机构名称 疾病诊断及门诊治疗情况： 经治医生：