电子病历实施指南幻灯片.ppt

电子病历内容定义 页眉页脚 页眉页脚的作用就是在打印的时候自动在每页纸的顶部或者底部替换或者加入需要的东西 电子病历内容定义 示范语句 词句的作用是为了医生在书写病历时提高书写速度，而预先把一些常用的语句保存好，在书写的时候方便调用。主要是与提纲配合使用 表格式病历设计 [固定文本]：单元格不能被操作员所编辑。 [多行文本]：操作员可以对此单元格自由录入。 [单要素]:单元格只能插入一个要素，操作员只能按要素的方式来录入数据。 [混合编辑]:在设计单元格时，字符和要素可以在同一个单元格内，每个单元格内可以插入多个要素。 [参考图]:单元格中操作可以插入一个图片。 [报告图]:可以提取此病人的报告图。 [签名位]:单元格只能用于签名使用。 [行控签名]:应用于本行的内容签名有效。 [列控签名]:应用于本列的内容签名有效。 护理记录 体温项目定义 人员准备 操作人员具备计算机操作基础知识，了解护理记录的相关业务知识，熟悉本院的护理管理规章制度，了解电子病历系统的基础知识，特别是诊治要素的概念及应用。 数据准备 1、确定护理记录的具体指标。 确定各个护理记录指标的记录方式，取值范围，常用值（缺省值）。 2、确定护理记录项目与诊治要素的对应关系。 以上准备就绪了，我们就开始进行初始参数设置，为电子体温单用于临床作准备。 护理记录单设计 体温曲线项目：对应体温作图中的曲线绘制 。 体温表格项目：对应体温作图中的表格 护理记录单设计 危重记录项目：对应护理记录中表格 文字记录项目：对应护理记录中表格 操作练习加疑问解答 护理项目编辑 LIS报告单设计 1、在诊疗单据中定义一种单据。 2、增加该单据对应的项目，可以通过检验项目管理中的执行选项中设置，或者在诊疗单据管理中通过适用项目设置。 3、选择相应的项目对应到这个单据。 4、样式构造中设计格式 新增提纲，必须包含检验结果这个提纲，其他根据自己需要设置,编辑内容如下，其它检验信息以及病人基本信息通过插入要素的方式实现。 常见问题处理 在实施电子病历时，系统自带要素不能满足医院业务需求，需要新增要素并且能按业务的要求自动提取相应的要素信息。特别是门诊病历，需要通过要素的方式提取病人本次所开的所有药品医嘱（含剂量、规格，频率），包括检验、检查医嘱 。 实现方法:通过修改Zl_Replace_Element_Value函数可以实现以上功能，只需通过相应的SQL语句提取相应的内容，然后将值返回给v_Return变量即可。 谢 谢！ 电子病历实施指南 学习目标 了解电子病历实施方法 掌握电子病历的基本操作 掌握护理记录的基本操作 掌握辅诊报告单设计 门诊病历类型与住院病历的区别 1.门诊病历文件划分 有些地区有将门诊病历划分为初诊病历和复诊病历的方式，由于初诊和复诊(相同疾病的再次就诊)不便区分，已经不再使用；目前我们在挂号过程和诊疗过程也没有是否复诊的记录，因此暂不考虑这种方式 。 2.门诊病历与住院病历区别 门诊病历时效性要求很高，大都简而又简，快速确诊，最终门诊病历也是由病人拿走，不需要上级领导监督；而住院病人的病历要求比较严格，必须按照固定的格式书写完成，存档，以便病型分析及参加评定 。 注意：对于转科治疗的门诊病人，接诊科室应重新写门诊病历。 住院病历种类 住院病历文件划份 病人住院诊疗过程相对复杂，因此对住院病历的文件划分也相对比较多，如下表所示： 电子病历种类 编号 名称 事件 说明 001 入院病历 入院 病人入院后由实习医生、进修医生或住院医师书写，全面详细地反映病史、体检情况的完整病历 002 入院记录 入院 病人入院后由进修医生或住院医师书写，相对概括地反映病人病史、体检情况的病历 003 首次病程记录 入科 病人入院后24小时内完成的病情和诊疗的记录 004 日常病程记录 入科 病人入院后的病情变化和诊疗过程的记录 005 上级医师查房记录 入科 在上级医师查房后,对病人诊断治疗措施等给出的意见描述 006 交班记录 交班* 交班前由交班医生书写的病人情况的记录 007 接班记录 交班 接班后由接班医生书写的病人情况的记录 008 阶段小结 入科 医生对住院时间较场的病人书写的病情变化和诊疗过程的小结 009 请会诊记录 会诊 病人出现它科病情，需要邀请它科协助诊断治疗的记录 010 会诊记录 会诊 指它科医生