伤病给付申请书范例.docVIP

傷病給付勞工保險 申請書及給付收據 傷病給付 受理編號： - -21- ※無須檢附醫療費用收據 受理編號： - -21- 填表日期104年12月3日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 歐陽大雄 出生 日期 範 例民國 範 例 身分證 統一編號 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 郵遞區號： 通訊地址：台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電 話：（01）2345-6789 行動電話：0901234567 保險事故 傷病類別: eq \o\ac(□,ˇ)1職業傷害□2職業病□3普通傷害□4普通疾病 傷病發生日期: 104 年8 月 3 日 申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法) 自 104 年 8 月 3 日 至 104 年9月 3 日 eq \o\ac(□,ˇ)連續 □斷續計 日 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) 被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬 eq \o\ac(□,ˇ)2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬 □3.已取得原有薪資或報酬 (如請下列假別者請勾填：□特休假□排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休) □4.已依勞動基準法第59條取得職災補償 傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章) 1.傷害類型：□執行職務□上下班事故 eq \o\ac(□,ˇ)公出事故□其他_______ 操作機台作業員 操作機台作業員工工工 2.實際工作內容: ___________________________ 10 104年8月3日上午11點左右在基隆路1段 3.受傷時間及地點：________________________________________________________ 老闆派我去送模具給客戶 老闆派我去送模具給客戶 騎機車被撞經救護車送醫治療 4.受傷原因及經過：____________________________,與工作之關係為何：_____________________ 由公司出發至中和大倉公司送模具途中車禍 由公司出發至中和大倉公司送模具途中車禍 5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_____________________________________________ ※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。 ※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。 給付方式（請勾選一項） ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 總代號金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)1. eq \o\ac(□,ˇ)匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　土地　　銀行　台北　　分行 總代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳號 帳號 00 005 88888888888888 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 　　　　　　　　 帳號： 歐陽大雄以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣減。 歐陽 大雄 歐陽大雄 歐陽大雄 被保險人（或受益人）簽名或蓋章：_______________________ （本人正楷親簽） 投保單位證明欄 亞飛股份有限公 司（單位印章）上列各項經查明屬實，特此證明。 亞飛股份有限公 司 （單位印章） 亞飛股份有限公司蘇亞工保險證號： 單位