肺叶切除术和全肺切除术的麻醉.pptVIP

肺叶切除术和全肺切除术 严兆霞 前言 手术适应症： 肺癌 感染 发育不良 损伤 人群分布与相关因素 年龄范围：0—80 男女比例：15：1 发病率：我国癌症发病率为180/10万，而肺癌的发病率为53.36/10万（2007年），占癌症总发病率的近1/3。且女性 发病率明显增加。 死亡率：30.83/10万。（过半！） 相关因素：吸烟，环境因素，人口老龄化。 术前解析 原则:全面评估，重点关注。 明确是否有潜在的支气管炎或肺炎，并在术前给予适当的治疗。 术前评估 呼吸系统：询问患者是否有呼吸困难，有无刺激性咳嗽和吸烟，检查患者是否有杵状指及紫绀，听诊病人是否有异常呼吸音。 肺功能：是必要的检查。肺活量/潮气量≧3有利于术后有效咳痰；若肺活量低于估计值的50%或低于1500ml，会增加肺切除术后发生合并症的风险。 采用支气管扩张剂治疗后患者肺功能会有改善。 术前评估 胸片及CT片：有助于确定是否存在气管偏移，肺部浸润、渗出或者气胸的位置，以及疾病进程中邻近组织的受累情况。并可找到可能影响双腔管位置的气道阻塞处。 动脉血气：有助于明确潜在肺部疾病的严重程度，但不必作为常规检测。 术前评估 循环系统：评估患者心功能，检查心电图以明确是否有右心室肥大、传导障碍、心肌缺血、二尖瓣狭窄。 在患者的功能性损害中，如果他的心脏疾病和肺部疾病相互影响并出现问题，应先评价患者的心功能。 预防性洋地黄治疗会使术后心衰或室颤的风险降低的说法在临床上被证明无效。 术前检查 血液系统：Hct25%或30%且有冠心病的患者不能接受手术。（为保证患者有足够的携氧能力） 应于术前备血； 检查患者的凝血功能。 术前准备 术前镇静：应谨慎。因有抑制患者呼吸运动的潜在危险，故以进行言语安慰为主，并在严密的监测下实行药物镇静，且以苯二氮卓类药物为佳。 预防误吸：做好禁饮禁食，做好插管前物品准备，必要时可考虑口服H2拮抗剂或甲氧氯普胺。 0.2mg格隆溴铵静注可有效减少口腔分泌物。 术中监测 标准监测； ＋桡动脉置管：最好放置于受压侧手臂，以监测受压手臂的血流情况。 ±中心静脉置管（全肺切除术时必要）开胸期间中心静脉压的监测是不精确的，但可做动态评估。通过此通路用血管活性药物效果较好，且中心容量的监测对于术后液体治疗有指导作用。 术中处理 麻醉选择：推荐硬加全联合麻醉。 麻醉挑战：维持肺功能，保证足够的氧合；确保患者舒适；维持患者的体温；术后应清醒。 麻醉开始（诱导前） 推荐硬膜外阻滞。 硬膜外的优点：保证术中镇痛效果，减少术中全麻药的用量，术后镇痛。 硬膜外的注意点：穿刺部位的选择：（T5-6至T7-8均可）。药物剂量和浓度：原则上以小剂量，低浓度为好。试验量不超过3ml。 诱导前准备 准备常规气管插管应备的物品；检查呼吸机。 双腔管、纤维支气管镜、支气管阻塞导管（Univent导管）、换管器、口咽通气道等。 开放静脉通路。 监护。 诱导 行快速诱导，但需注意联合硬膜外阻滞时低血压的发生。 支气管内插管 型号的选择：双腔管的型号范围为26-41F。通常男性选择39-41F，女性选择35-37F。导管型号的选择还应与患者的身高为根据，一般身高170cm者导管尖端距门齿约29cm，身高每增减10cm，导管插入深度相应的增减1cm。 左侧或右侧导管的选择：取决于手术类型和术侧的选择。大部分手术操作应用左侧双腔导管即可完成，在临床上，我们多选择非手术侧支气管插管。 支气管内插管（插管术） A：插管前准备：应在插管前仔细检查支气管导管，包括双侧套囊和所有必须的衔接管。导管要涂润滑剂，并在支气管腔中放置导芯。 B：步骤：置入喉镜后，要先将导管远端曲面向前送入气管，一旦进入气管后将管芯退出，并旋转导管，使其支气管腔朝向正确的方向，然后将导管送至距离门齿或牙龈的平均深度为29cm（女性27cm），或小于该距离但遇到阻力为止的地点。 插管后定位 听诊法 1，确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰