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北京重点保护陆生野生动物造成财产损失补偿申请认定表.docVIP

北京重点保护陆生野生动物造成财产损失补偿申请认定表.doc

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    北京市重点保护陆生野生动物造成人身伤亡补助申请认定表编号申请人性别年龄由申请人或其委托代理人填写身份证号码详细地址职务职业联系电话邮编委托代理人姓名通讯地址邮编委托代理人身份证号码委托代理人联系电话伤害过程附相关证据材料发生时间发生地点损害情况描述申请人委托代理人签字日期医院治疗情况附相关医疗凭证材料入院时间出院时间治疗费用额公费医疗或农村合作医疗等政策性医疗保险报销费用额个人负担费用额医院给出的在家休息时间区县核实认定情况由区县进行认定并签署核准意见目击者或原报告人姓名地址事件发生时间发生地点

    北京市重点保护陆生野生动物造成人身伤亡补助 申 请 认 定 表 编号： 申请人 性别 年龄 由 申 请 人 或 其 委 托 代 理 人 填 写 身份证号码 详细 地址 职务(职业) 联系 电话 邮编 委托代理人 姓 名 通讯 地址 邮编 委托代理人 身份证号码 委托代理人 联系电话 伤 害 过 程 （附 相 关 证 据 材 料） 发生时间 发生地点 损害情况描述： 申请人(委托代理人)签字：

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