失血性休克麻醉.ppt

失血性休克患者的麻醉 苏州大学附属第一医院麻醉科 学生：沈英子 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。 失血性休克的早期诊断 1、超声检查 2、CT 检查 3、血常规、红细胞压积(Hct)： 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。 4、血乳酸及碱缺失：早期敏感指标。 大量输血 定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)。 并发症：1.抗凝血功能障碍 2.低温 3.枸橼酸中毒和低钙血症 4.高血钾 5.微血栓和呼吸功能不全 6.酸碱平衡失调 7.血型交配困难 8.携氧功能障碍等。 一、 红细胞（14岁的成人标准） 内科：◆ Hb60g/L或Hct0.20，慢性贫血患者 ◆ Hb70g/L或Hct0.22，急性贫血患者 ◆ Hb70~100g/，伴有：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、70岁高龄），代谢率增高（高热、严重感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血 外科： ◆ Hb70g/L或Hct0.22，扩容后病情稳定 ◆ Hb70~80g/L，择期手术前输血 ◆ Hb70~100g/，伴有： 急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min）， 伤口创面伴持续性出血，DIC ，心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染） 凝血功能的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量10～15 ml/kg, 可能需要追加剂量。 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人15～20 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。 血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在50 ×109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L 以上。推建初始剂量4 ～8 单位浓缩血小板或1 个单采血小板。 纤溶亢进 原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高。 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D—二聚体阳性或显著升高。 血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。定性试验：阴性定量试验：400μg/L。 液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 低血容量休克复苏指南（2007） 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。 液体复苏指南 心率120次 MAP60mmHg 神志清楚 尿量0.5ml/kg/h 氧输送（600ml）与氧消耗（ 150ml） 混合静脉氧饱和度(SvO2) （65%） 血乳酸2mmol/L 碱缺失3mmol/L 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2) 液体复苏目标 代谢性酸中毒 补碱指标：PH＜7.15 补碱原则：宁酸勿碱，少量分次 成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L计算：补碱公式可简化为：实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔24-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）/3 术后恢复 转入中心ICU进一步治疗：输血、血透、抗感染、补液、抑酸、加强营养、维持水电解质平衡 。