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危重患者护理文书书写 西京医院护理部 张敏 主 要 内 容 概述 书写存在问题 书写具体要求 提高书写质量的措施 概述 危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。 医疗纠纷！ 官司！ 指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。 护理文书的概念 法律依据 客观记录 与护理文书有关的法律法规 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。 《医疗事故处理条例》 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写基本规范》 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 《病历书写基本规范》 危重患者护理文书书写中常见问题 体温单 随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等） （案例1） 存在血压、大便次数、出入量等记录不实（案例2） 医嘱单 盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例3） 对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行（案例4） 医嘱执行者与签名者不符 执行医嘱的时间不准确（案例5） 入院评估表 填写不准确、有漏项 疼痛和皮肤状况填写错误 与护理记录不一致 护理计划单 护理计划制定不及时 提出的护理问题不准确 护理目标难以实现 护理措施变更时间、变更内容不及时 护理效果评价不及时 护理记录未体现护理计划的内容 危重患者护理记录缺陷情况 缺陷问题 缺陷发生次数 构成比（%） 体温、脉搏、呼吸、血压与体温单不符 46 17.1 遗漏医嘱、护嘱的执行记录 39 14.5 病情观察未突出重点，记录未体现专科性 33 12.3 记录不连贯、不完整 29 10.8 记录时间与医嘱执行时间不符 27 10.0 主观记录 24 8.9 相互矛盾的记录 23 8.6 眉栏、页码填写不完整、错误 17 6.3 记录有添加、涂改、粘、刮痕 12 4.5 药物剂量、单位不正确 11 4.1 出入量计算错误 8 2.9 合计 269 100 黄永丽，刘乾惠，陈华容.危重患者护理记录缺陷分析及干预策略.泸州医学院学报，2008 ，31 （3 ）：358-360. 客观性缺陷 主观判断 患者“拒绝输液” 生命体征平稳 血压偏高 患者尿少 患者睡眠好 全身水肿减轻 客观资料 患者提出不想输液 T、P、R、BP 具体数值 血压具体数值 患者10h尿量200ml 患者自述睡眠好 体重、腹围、臂围具体数值变化 真实性缺陷（案例6） 医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为： 凭主观记录 随意抄写病历 同一笔迹、不同签名 实事求是 记录原则 完整性缺陷 重操作轻记录 漏记、补记现象 记录内容过于简单 记录缺失 记录未能突出或无专科特点 准确性缺陷 准确：客观测量、用词准确 字迹潦草、涂改 不使用量化指标记录客观资料 对主诉资料描述不确切 前后记录不一致 规范性缺陷 有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符 缺乏医学术语或用简称 记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误 格式不规范：签名，多路输液未注目①②路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等 及时性缺陷 如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试结果记录，