家属死亡给付申请书-高雄立大同医院.docVIP

勞工保險家屬死亡給付申請書及給付收據 號受理編號 號 受理 編號 填表日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面說明） 被保險人 出生日期 民國 年 月 日 姓 名 身 分 證 統一編號 郵遞區號： 電話：（ ） 住址： 行動電話： 保險事故 死者姓名 死者出生 民 eq \o(\s\up 7(前),\s\do 3(國)) 年 月 日生 年 月 日 死亡日期 民國　　　年 　月　　　日 身 分 證 　　　　　　 統一編號 死者係被保險人之　 □配　偶 　 eq \o(\s\up 7(□父),\s\do 3(□母)) 　 □ eq \o(\s\up 7(滿１２歲),\s\do 3(子　　女)) 　□ eq \o(\s\up 7(未滿１２歲),\s\do 3(子　　　女)) （如無法核算，可不必填寫）給付 （如無法核算，可不必填寫） 標準 喪葬津貼□3個月　□2.5個月　□1.5個月 申 請 金 額 eq \o\ad(給付方式（請勾選一項）,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ．．．．．．請 將 申 請 人 之 存 簿 封 面 影 本 浮 貼 於 此 處．．．．．． ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱： 銀行 分行 總代號分支代號 總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶局號：□□□□□□－□帳號：□□□□□□－□ 以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意 貴局可逕向 衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。另若有溢領之保險給付，同意 貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣除繳還。 被保險人簽章： 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號　單位名稱：高雄市立大同醫院　 (委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 負責人：　　　　　　　　　　經辦人：　　　　　　　　　　 電　話：（07）291-1101　　　　　　　　　　 地　址：80145高雄市前金區中華三路68號 　　　　　 （單位圖記） ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有偽造、詐欺等不法行為，將移送司法機關辦理，如 有疑義請電洽本局（電話：022263）。 ※郵寄或送件地址：10013台北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。 103.6 請領家屬死亡給付（喪葬津貼）說明 一、給付項目 被保險人於保險有效期間，其父母、配偶或子女死亡時，得請領喪葬津貼。所稱父母、子女、係指生身父母、養父母、婚生子女（包括依民法規定視為婚生子女者），或已依法收養之養子女而言。 二、給付標準 喪葬津貼按其家屬死亡之當月（含）起前6個月之被保險人平均月投保薪資，依下列標準發給： 父母或配偶死亡時，發給3個月。 年滿12歲之子女死亡時，發給2.5個月。 未滿12歲之