岳阳长炼机电工程.doc

Yueyang CLPEC Electromechanical Engineering Technology Co., Ltd 质量安全环境健康管理体系 Yueyang CLPEC Electromechanical Engineering Technology Co., Ltd 质量安全环境健康管理体系 机修分公司“6.6”转动设备机械伤害事故报告 公司各单位 6月6日机修分公司在动力厂CFB煤输送系统发生一起违章导致的人身重伤事故，血淋淋的事故教训摆在眼前。究其原因，事故的发生都是一系列的违章所导致。希望各分公司认真组织学习此次事故，举一反三，查找设备隐患、杜绝违章行为，互相提醒和监督安全，保证日常维护维修和项目施工的人身安全。 机修分公司“6.6”转动设备机械伤害事故报告 一、事故经过 2017年6月6日上午8点半左右，机修分公司三班接到长岭股份公司热电作业部CFB操作室电话，要求处理ZN-6A皮带犁头泄漏故障。三班班长黄亮安排员工刘伟及另外两名员工彭岳岳、杨策策前往作业。在外操室开具作业票后，三人前往作业现场。由于当时皮带系统正在运行，三人与恒忠现场操作人员约定上午11点后作业。11点刘伟带两名员工前去作业，此时皮带系统未运转，11:20左右开始作业。11:35左右，刘伟正站在皮带上紧固犁头螺栓，操作人员误起动按钮，皮带运转，刘伟被皮带带走，卡在皮带上平煤杆达1分钟左右，后被皮带带出。刘伟被另外两名员工抬离皮带，后由120救护车送至长炼医院进行救治。医生诊断为：刘伟腰3椎体爆裂性骨折，椎管狭窄变形。多个椎体横突及棘突骨折、腰椎4骨折、双侧多肋多处骨折。 二、事故原因分析 事故调查发现：现场的作业票为施工作业“钳工专业”许可证，票证上生产装置监护人签名为肖永杰，实际是操作工李明代替班长签的字。监护人、安全措施栏“设备停电确认，钳工确认”均是彭岳岳代替刘伟签的名。JSA分析单上危害控制措施“联系停电”无确认人签字；作业组将作业票三联都带在身上，未交付工艺留存联给外操室；外操劳务工在未到达现场进行系统投运条件确认前，向中控室传递错误信息，造成中控室远程启动设备。 动力外操人员周佛如叙述的施工经过 1、作业负责人刘伟三人在11：00左右再次返回作业现场时，发现ZN-6A皮运系统已经停运，在没有联系工艺内操和外操确认作业条件、没有确认系统是否断电的情况下冒然开始作业，且刘伟直接站在皮带上，皮带被中控室操作人员启动，导致刘伟被卡在运输皮带与平煤杆之间，是事故发生的直接原因。 图片：煤输送带现场控制箱 2、皮带机两侧沿线有紧急停车拉线开关、在进厂房入口不远处的墙上控制箱内有紧急停车按钮，这两个急停开关均可紧急停止皮带运输系统。两名作业组成员彭岳岳、杨策策对这两个急停开关的作用不了解，根本想不到要采取紧急停车措施，导致刘伟被卡在运行皮带和平煤杆间达1分钟左右。这是导致事故扩大的主要原因。 3、上午11:00以后工艺外操（恒忠劳务人员）违反工艺操作规程，在没有到现场进行启动前条件确认的情况下，用对讲机通知中控室内操允许启动ZN-6A皮运系统，是发生事故的另一直接原因。 4、作业票签发存在严重问题，一是上午9:00系统还在运行不具备作业条件，而作业票在中控室由工艺已经签发出来；二是作业票本应该定为车间级（C级），而被确定为班组级（D级），导致无工艺人员确认把关、无工艺人员联系对皮带系统停电步骤；三是作业票安全措施第7项中“系统停电条件确认”已经由作业负责人刘伟签字确认，实际上是由作业成员代签，实际上没有进行系统停电确认，且JHA分析单上“第4项系统停电措施”是空白栏，现场危害识别未落实；四是本应该有工艺当班班长签发作业票，而签发人为操作工代签，工艺当班班长并不知情；五是整个作业票安全措施条件确认全都是作业成员彭岳岳代签，且监护人就是作业负责人，未落实双监护措施，属无监护情况下作业；六是毛璋琪是机修三班技术员及安全员，未对此项作业进行安全风险交底就在作业票上签名。综合以上六项问题，可以看出作业票安全确认人多数是代签的，安全措施一项都没有落实。经调查，这样的作业票违章现象在皮运系统作业中多次出现，分公司管理人员对此视而不见。分公司在作业票及直接作业环节等方面严重失控，是本次事故发生的主要管理原因。 4、经安全生产部事故调查，机修三班在皮带运输系统带电状态下作业已进行过多次，现场皮带运输系统运行状态完全依赖于劳务外操进行确认，刘伟三人对现场控制箱运行状态如何确认以及皮带运输系统的两个急停开关作用不了解，说明分公司对员工掌握安全联锁保护系统培训不到位，对班组未执行长岭分公司作业双监护制度疏于管理，分公司对日常HSE检查监督管理不到位、对机械转动设备作业技术交底培训管理不到位，是发生