抗血小板治疗中实际问题与解决策略.pptVIP

抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加 减少出血事件成为进一步提高治疗效果的主要目标 出血危险 缺血危险 抗血小板治疗 ACS抗栓治疗新原则 抗栓治疗 2009 ACC 最小化 出血危险 减少 血栓事件 降低 死亡率 抗血小板治疗中的实际问题 谁应该服用抗血小板药物？ 应该服用多少？ 应该服用多长时间？ 可能会出现什么问题？ 抗血小板治疗中的实际问题 —可能会出现什么问题？ 外科手术？ ACCP8:围术期处理建议 外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前7-10天中断，优于术前即刻（2C） 拟行CABG的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（1C）；推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷（1C） 拟行PCI的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂量（2C） 置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C） 对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议 抗血小板治疗中的实际问题 —可能会出现什么问题？ 消化道出血？ 2009年1月FDA早期通报推荐:继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用 在取得进一步信息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷（波立维） 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询 波立维 小 结 血栓高危患者应予抗血小板治疗 ACS高危患者行介入治疗者应加倍剂量 低危患者常规治疗,高危患者强化治疗,适当延长疗程 4. 关注围手术期的抗血小板治疗 5. 关注出血问题 * ADP腺苷二磷酸 * * * 尽管研究证实了噻氯匹定能够降低NSTE?ACS患者的死亡和心肌梗死发生率，但该药起效慢、副作用大（胃肠道副作用、中性粒细胞和血小板减少），目前已被氯吡格雷取代。氯吡格雷的主要证据包括CAPRIE?、CURE、COMMIT-CCS2及近期公布的CHARISMA研究。CURE研究比较了阿司匹林基础上联合氯吡格雷(负荷剂量300?mg，以后每天75?mg)与单用阿司匹林的疗效。结果显示，联合组死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致。24小时内即出现终点事件减少，并一直持续到12个月。该研究确立了NSTE?ACS患者急性期应用氯吡格雷的地位。???? CAPRIE研究首先在非急性期患者（近期发生缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷优于阿司匹林，且严重出血并没有明显增加。?COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28为STEMI患者在急性期联合应用双重抗血小板治疗提供了证据。COMMIT-CCS2研究中，随机了45852例发病24小时内的STEMI患者，阿司匹林基础上加氯吡格雷75mg每天一次（没有负荷剂量）使死亡、再梗死和卒中的风险减少9%，无论患者是否接受溶栓治疗均可获益，出血风险增加不明显。该研究没有年龄上限，79岁以上人群占26%，平均14.9天，最长4周。CLARITY-TIMI28研究入选18-75岁，发病12小时内的STEMI患者，氯吡格雷负荷剂量300mg，维持量75mg/d??。基于上述两项研究，较为肯定的是双重抗血小板治疗有益，但是负荷剂量对于高龄患者的疗效和安全性还不确定。???? 更长期的使用双重抗血小板治疗还不确定，如果将NSTEACS患者的经验进行外推到STEMI患者，长期治疗（如1年）可能有益，STEMI患者可以考虑长期服用氯吡格雷。德国的ACOS注册研究评价了氯吡格雷对STEMI患者出院后1年死亡率的影响。5886例患者（35.5%单用阿司匹林，64.5%联合双重抗血小板），无论最初是否进行再灌注治疗或溶栓、直接PCI，调整基线特征后，多因素分析显示出院后，阿司匹林联合氯吡格雷与单用氯吡格雷比较死亡率明显下降（绝对危险下降8.7%）。尽管PCI术氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg，更快起效，但对于单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益尚不明确。此外，如患者在12-14小时内进行溶栓治疗，负荷剂量300mg即可 * * * * * * 抗血小板治疗中的实际问题及解决策略 吉林大学白求恩第二医院 刘斌 抗血小板治疗中的实际问题