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2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 患者，女，60岁，因呕吐，发热入院。入院时神志清，生命体征稳定，懒语，睁眼疲乏。晚班护士接班后查看病人情况同入院情况一样,也没多加注意，19时曾出现烦躁，值班护士去过病房1次，19时至22:30护士给病人接换瓶、测体温到病人床边有5次，未观察病人有无异常。23时病人家属告知病人出现尿失禁，肌张力增高，护士仍未引起重视，至0时30分在办公室继续写护理交班。约10分钟后大夜班护士巡视病房时发现该病人已经死亡。 分析原因： 1、观察患者病情时粗心、不细致、不到位，缺乏主动性，对病情的发展缺乏预见性。 2、责任心不强，工作流于形式，未真正体现以病人为中心，做到关心、体贴患者。 3、护理不良事件往往发生在护理过程中习以为常的环节中，比如三查八对，但在临床中有时查对就是走过场。 法律意识 如某病人因低钾血症而死亡，护士没有及时在补钾医嘱上签字，法院判没有执行补钾医嘱致死。该医院承担赔偿责任。 护患沟通 案例：王某因感冒到医院门诊部输液治疗，输液完毕后即离开医院。结果患者在离开医院的回家途中，发生了输液迟发性反应，王某当即倒在大街上，120急救车赶到时患者已出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。对于王某输液后在回家路上发生迟发性反应。 家属认为，由于护士没有告知患者在输完液后应该在医院休息半小时左右后再离开，导致患者发生输液反应时没有救治条件，要求医院承担赔偿责任。 缺乏预见性 某院夜班护士巡视病房发现病人不在床上，但病房卫生间灯未熄。则主观上认为该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在病房公共卫生间自杀了。 王某因糖尿病、高血压等疾病到某医院住院治疗，由于护理人员未按要求使用床挡，导致王某夜间翻身时坠床，并摔伤头部，此后，王某病情恶化，甚至出现多系统功能衰竭，不得不转入重症监护室进行治疗。王某住院期间花费约11万余元。随后王某将医院告上法庭，要求赔偿全部费用。后法院做出一审判决，医院应承担80%的责任，赔付王某9万余元。 法院审理认为，医院对王某的治疗中存在不足之处，造成王某病情恶化，因此，医院应在此次事件中负主要责任，承担王某经济损失的80%。 高危人群 上午11时左右44床家属来治疗室说：“水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。 原因分析： 1.查对方法不对，要求主动核对 2.未核对住院卡、床号、输液卡 3.病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 4.带教老师 平时有无检查学生三查八对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 讨论：我们该如何做？ 根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么，多找几个人头脑风暴。 措施：如何预防再次发生类似事件? 海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 祝护理姐妹们：  工作愉快！ 家庭幸福！ 护理安全沙龙 护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理机体或功能上的伤害、障碍、缺陷或死亡。 包含两层含义: 一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害。(身体安全); 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷 (法律安全)。 全球--WHO最近报告指出，病人安全是全球性问题。 研究表明，在欧美发达国家，住院病人中发生医疗不良事件的比例为3.5%-16.6%。其中44%不良事件是可以预防的，（医疗错误、提供不标准的护理、监护与评估不到位），事实上，这些数字仅仅是冰山一角。 发展中国家--约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误。 我国--据全国有270家医院的调查显示 全国有73.33%的医院出现过病人及家属殴打威胁辱骂过医务人员；61.48