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抗心律失常药物治疗进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 戴研 陈柯萍 心律失常药物治疗历史 1918年－奎尼丁用于治疗心律失常 50年代－普鲁卡因酰胺 60年代－利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪 70年代－胺碘酮 80年代－普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到顶峰 90年代－CAST试验，划时代的里程碑 Ⅲ类抗心律失常药 心律失常抑制试验（CAST） 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7% 　安慰剂：3.0% 心律失常的治疗原则 有严重症状 有预后意义 抗心律失常药物有效性、有限性 IA 类药物--抑制室性心律失常，但对有器质性心脏病的患者禁忌，因为致心律失常的危险增高 IB类药物-不建议在急性心肌梗死（AMI）时预防性应用利多卡因，而对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普鲁卡因胺 Ic 类药物一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性快速心律失常或室性快速心律失常 III类药物：较I类药物有效，但有明显副作用 抗心律失常药物的不良反应 胺碘酮 甲状腺功能低下（7.0%） 甲状腺功能亢进（1.4%） 肺纤维化（1.6%），最为严重 周围神经病变（0.5%） 心动过缓（2.4%） 肝功异常（1.0%） 抗心律失常药物不良反应 索他洛尔 致心律失常作用十分突出 成人应用时，Tdp发生率2％～4％ 男性发生率 1.9％，女性4.1% 女性和剂量320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素 建议在医院开始治疗 传统抗心律失常药物评价 临床必不可少，却远不尽人意 效果欠佳 不良反应发生率较高 抗心律失常药物的进展 新的抗心律失常药物 III类抗心律失常药物：主要用于房颤治疗 维纳卡兰 非抗心律失常药物的抗心律失常作用 房颤的上游治疗 抗心律失常药物的进展 新的抗心律失常药物 III类抗心律失常药物：主要用于房颤治疗 决奈达隆 维纳卡兰 非抗心律失常药物的抗心律失常作用 房颤的上游治疗 治疗房颤的新药—III类药物 III类药物：伊布利特、多非利特和 决奈达隆 伊布利特只能用于心律转复（TDP） 指南推荐多非利特能用于心律转复和维持窦性心律，但中国没有此药 决奈达隆是非常有希望的药物 胺碘酮与决奈达隆的比较 ATHENA：降低卒中发生率 在充分接受包括抗血栓治疗在内的标准治疗的心房颤动或心房扑动患者中，决奈达隆 与安慰剂相比可使中风（缺血性或出血性）风险降低34%（中风事件分别为46对70；p=0.027） ANDROMEDA试验－设计 研究目的：决奈达隆是否能降低心衰患者的住院率和死亡率 多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验 计划入选1000例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者 主要终点是全因死亡或因心衰住院的复合终点 ANDROMEDA试验－方法 入选了627例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者 310例患者服用决奈达隆（400mg bid） 317例服用安慰剂 因为安全问题而提前结束 ANDROMEDA试验－结果 随访2个月时，决奈达隆组的25例患者（8.1%）死亡，安慰剂组的12个患者（3.8%）死亡（HR 2.13；95%CI为1.07～4.25；P＝0.03） 决奈达隆组死亡率的增加主要与心衰加重有关。两组的主要终点无显著性差异 与安慰剂组相比，决奈达隆组患者的肌酐浓度显著增加 ANDROMEDA试验－结论 在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高 早期死亡率升高的原因尚不清楚 该试验有另外三个发现 决奈达隆增加的死亡主要是心衰导致的死亡 在左室收缩功能受损最严重的患者中，应用决奈达隆的患者死亡风险最高 应用决奈达隆导致因心衰的住院率轻度增高 ANDROMEDA: 随机分组至死亡的事件 两个试验的差异 ATHENA试验 评估在AF/AFL病人中的药效与安全性，病人中71%没有心力衰竭，29%有稳定的心衰并处于NYHA I-III级 决奈达隆降低心血管疾病住院率和死亡率复合终点达24%(p0.001) ANDROMEDA NYHA II/III级的患者，仅25%有过AF/AFL病史 ANDROMEDA研究的意义，证实决奈达隆不应用于心衰和左室收缩功能受损的患者 PALLAS试验 目的：对于合并心血管危险因素的永久性房颤患者，决奈达隆能够降低主要心血管事件 多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验 计划入选10,800例永久性房颤患者，年龄超过65岁，合并心血管危险因素者 主要终