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- 2020-01-26 发布于天津
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规定门诊特殊病种申请人员名单汇总表
职工 □ 居民 □
参保登记单位编号: 联系人:
参保登记单位名称: 联系电话:
年 月 日
序号
个人电脑编号
姓名
性别
出生年月
申请病种
备 注
注:1、单位报名时请注意区分职工和居民,在□中划“√”;
2、备注栏内填写原补助证号
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