课件：RA的诊断和治疗医院讲北医三院八制临床医学.ppt

RA的治疗流程图 --第一阶段 无MTX禁忌证 临床诊断RA 开始用MTX 开始用来氟米特、注射金或柳氮磺吡啶 联合短期低或高剂量激素 第一阶段失败,进入第二阶段 否 疗效在3-6个月达标 是 继续 有MTX禁忌证 ? ? *达标是临床缓解或至少低度活动 RA的治疗流程图 --第二阶段 存在预后不佳的因素 第一阶段治疗失败或无效和或有毒性 加用生物制剂,尤其是抗TNF 单一或联合应用第2种DMARD:来氟米特, SSZ,MTX或注射金 (联合或不联合激素) 疗效在3-6个月达标* 第二阶段失败,进入第三阶段 否 疗效在3-6个月达标* 是 继续 无预后不佳的因素 如RF/ACPA,尤其高滴度;病情活动度很高; 早期关节破坏 是 否 *达标是临床缓解或至少低度活动 RA的治疗流程图 --第三阶段 生物制剂?DMARD 第一阶段治疗失败或无效和或有毒性 改变生物制剂疗法: 改为第二种TNF制剂(+DMARD) 或改用 阿巴西普(+DMARD)或 利妥昔(+DMARD)或 tocilizumab(+DMARD) 否 疗效在3-6个月达标 是 继续 *达标是临床缓解或至少低度活动 Ann Rheum Dis,2010,69:964-975 战略(宏观) 早期用传统的DMARDs或生物制剂 快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂 严格控制(Tight Control) 长期缓解者可逐渐减药维持治疗 战术(微观) 目标治疗 MTX是治疗的核心药物 疗效不好或有预后差因素时及早用TNF?抑制剂 合理用皮质激素 具体用药可参考2008年ACR推荐指南 总 结 2(治疗篇) 总原则：患者教育；早期治疗；联合治疗；个体化治疗 科室博客网:/474 “好大夫”个人网站: 谢 谢！ 3-4年总点击率超过134万 被誉为风湿届的“丁香园” THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * Tight control强调： 早期强化治疗(联合DMARDs或联合生物制剂) 密切随访,充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗,随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系,对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数,因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗,会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等,也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * 传统治疗的随访间隔一般为3个月,tight control一般为1个月左右 * The nomenclature used to describe biological therapies explains the origins of the molecule. Examples: a product ending in -umab (e.g., efalizumab) refers to a humanized molecule1 a product ending in -ximab (e.g., infliximab) refers to a chimeric molecule2 a product ending in -cept (e.g., etanercept, alefacept) refers to a receptor-antibody fusion protein.3,4 References 1. Raptiva? Summary of Product Characteristics. Genentech, Inc. 2. Remicade? Summary of Product Characteristics. Centocor Inc. 3. ENBREL? Summary of Product Characteristics. Wyeth Pharmaceuticals. 4. Amevive? Summary of Product Characteristics. Biogen Inc. * * Responses compared with randomisation EULAR good response 32 (25%) 50 (39%) 1·59 (1·10—2·30) 0·0160 EULAR good or moderate re