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规培岗前培训 作为一名规培生你思考过你为什么要规培吗？ 你是享受这过程还是只为这一纸证书？ 国外住院医师培训 特点 A B C 19世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念 1876年，美国开始探索住院医师培训制度 1992年，美国建立了以授予专科证书为目标的考试程序 发达国家住院医师培养的初始阶段考核与评估 美国医学院在校学生需通过第一及第二步美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。 与美国相似，德国6年高等医学教育期间要通过3个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过18个月的注册前住院医师培训，经考试合格，成为完全注册住院医师。 在培训过程中 住院医师要接受包括评审病案、培训期考试、美国各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核。用以考核评价其医疗能力、医学知识、沟通能力、科学思维方法、职业道德、基于系统的实践六方面能力 要在培训结束之后，接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织的包括笔试、口试和技能考试的全国统一考试，合格后颁发合格证书。 医师资格是通过书面、口试和实际操作三部分考试来确认的。 目录 CONTENTS 病历书写注意事项 01 病历书写的时限要求 02 单项否决：乙级病历 03 病案归档管理制度 04 05 05 病案首页部分项目填写说明 章 节 Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写 病历书写注意事项: ①强调书写记录的时限性。 ②增强上级医师签审职责。 ③突出各类医疗干预安全性的管理。 ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。 ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药品。 病历书写注意事项: ⑥规范各类谈话记录。 ⑦明确打印病历要求： ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历书写注意事项: ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。 病历书写的时限要求 1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成; 8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 11、日常病程记录的时限要求 1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟; 2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录; 12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; 13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成; 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 病历书写人员资格要求 1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 签 名 要 求 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责人或被授权人签字（为抢救患者） 字迹工整，签名清晰 单项否决：乙级病历 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； 2.传染病漏报； 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划； 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成； 5.危重患