原发性高血压病人的护理计划.doc

PAGE PAGE 1 原发性高血压病病人的护理计划 科别 内科 病室 床号 病案号 入院时间: 一．一般资料 姓名:孙永平 信仰：无 性别：男 文化程度：大学本科 年龄：66岁 资料来源：病人自述 民族：汉 入院方式：步入 籍贯：甘肃 病例记录日期： 婚姻：已婚 入院诊断：高血压病（3级及高危） 职业：干部 二．病人健康状况问题 （一）入院原因和经过 1.主诉：间断头晕、头痛6年余，加重2日 2．现病史：患者于入院前6年体检时发现血压略高于正常，开始口服尼群地平，血压控制良好，但有时有头晕症状出现，近2月患者头晕症状加重， 多次测血压升高明显，最高时达190|110mmhg，自服复方利血平片，血压波动明显，至入院前2日，患者无明显诱因出现头晕、头痛，无胸闷气短， 无心悸，无肢体麻木、无力症状，为进一步诊治，今日来我院门诊，测血压为200|110mmhg后门诊以“原发性高血压”收住我科。患者自发病以来， 神志清楚，精神尚可，食欲佳，体重无增减，大小便正常。 （二）现在身体状况 1.饮食、饮水情况：饮食、饮水均正常。 2.大小便情况：大便干燥，小便正常。 3．睡眠情况：睡眠良好，每日睡眠7-8小时。 .4.自理程度：在奥瑞姆护理系统中属于部分补偿系统，病人不能自理的方面及并发症的预防方面应给予重点护理。 （三）既往身体状况 1.既往史：既往高血压病史6年余，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无手术史，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，无冶游史，无重大精神创伤史， 预防接种史不详。 2．家族史：否认有家族遗传性疾病史。 3．过敏史：无药物、食物及其他过敏史。 4.嗜好：无特殊嗜好。 （四）心理社会状况 1.人格类型（在相应的选项划√） 2.精神情绪状态独立（√ ）|依赖（） 紧张（√ ）|松弛（） 主动（ ）|被动（√ ） 内向（）|外向（√） 3．对疾病和健康的认识：对疾病认识明确，积极配合治疗，对并发症了解欠缺。 4.医疗费用支付方式：医保 5.角色适应：适应 6.住院顾虑：疾病并发症 7.主要药物治疗：主要药物有麦利平、奥美拉唑、甲钴胺等口服；丹红、双益健等静滴。 三．体格检查：血压160|110mmhg，叩诊心界略大，无其他异常。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查： （一）胸部X线检查提示心影增大，心胸比率略大于0.5； (二)心电图示ST段降低，T波变异； （三）心脏彩超示左房左室增大，符合高血压心脏病UCG改变； （四）颈部血管彩超示右侧颈总动脉膨大厚处内中膜增厚； （五）经颅多普勒示脑动脉硬=化血流改变，椎-基底动脉血流减慢。 五．目前主要治疗及护理：主要治疗以降压、改善循环、营养神经及对症治疗。麦利平5mg每日两次，甲钴胺0.5mg每日两次，奥美拉唑20mg每日 两次，口服。丹红15ml，双益健1.2g每日一次静滴。护理给予内科护理常规，二级护理，血压不稳定时及时监测血压，卧床休息，病室保持安静， 给患者心理安慰，避免情绪激动，家属陪伴。 六．护理计划单` 日期 护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 201 舒适度的改变：头昏，呕吐 头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。　恶心、呕吐 高血压。　颅内压增高。　 病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。　自述舒适感增加 给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。　指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。　协助病人满足生活需要。　改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。　监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 避免过分的情绪激动及心理应激调整，可以显著提高患者承受外界应激能力，从而提高患者的 社会适应能力，保持血压不因过分情绪激动而升高。 评价加重和减轻不适的因素。　评价药物疗效。 201 睡眠型态紊乱 入睡困难。　易醒。　多梦。　 血压不稳定引起身体不适。　紧张情绪。 病人能进入正常睡眠状态。　主诉夜间睡眠时间延长。 消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。　告诉病人睡眠与血压的关系。　晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。　科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。　遵医嘱给予安眠药。　指导病人促进睡眠