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病历书写 第二临床医学院外科学教研室 林 岚 病历的正确书写 病历模板 本次作业普遍存在问题 一些例子 (一)一般项目 (二)主诉 (三)现病史 (四)既往史 (五)系统回顾 (六)个人史 (七)婚姻史 (八)月经史 (九)生育史 (十)家族史  主要症状/体征+时间 现病史：发病?就诊(住院)时 围绕主诉展开内容 (1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 患 病 过 程 起病情况（缓急）/时间/地点/环境 病因和诱因 主要症状的部位/性质/程度/持续时间 病情的发展与演变 有无伴随症状 诊 治 经 过 此前在何处就诊? 做过何种检查? 有无诊断 (病历/诊断证明) ? 做过何治疗(药名,剂量,用法)? 疗效？毒副作用? 起 因 症 变 随 食 查 治 不遗漏 按顺序 不与现病史混淆 初潮年龄 行经期/月经周期 （13岁 4-6/28-30天） 末次月经时间/绝经时间 初孕年龄、妊娠生育情况 计划生育、有否干扰生育疾病 儿科为生长发育史 若非第一次入住我院，则既往史、个人史、月经婚育史、家族史等不必详细交代，均写上详见上次入院记录即可。 主要存在问题 主要存在问题 这样写好吗？ 1、年龄：91 这样写好吗？ 5、有过3次心梗历史。 这样写好吗？ 8、2008-4-7日 10、诊治经过的描述语言欠简练。 11、现病史漏写伴随症状及重要阴性资料。 12、漏写患者起病以来的精神、睡眠、食 欲、大小便、体重的基本情况。 13、患者住院以后的症状、体征及诊治情 况写在现病史中。 14、过去史交代不清/与现病史混淆。 15、查体用语不规范，对于阳性体征没有 具体性状的描述。 16、小结过于简单，漏写体征及辅助检查 等。 17、入院记录及病程写完之后未签名/未写 日期。 18、日期书写格式，如2008-10-8 或2008年10月8日。 19、标点符号的应用，如不是“.”，而是 “、，。” 20、辅助检查书写错误。 21、首程中的诊疗计划过于简单。 22、病历中的涂改不应多于三处。 ——91岁/天 2、头晕十一天 ——头晕11天 3、乏力4年，近几个月来活动后胸闷、心 悸，胸闷加重几星期。 ■——乏力4年，活动后胸闷、心悸2 月，加重1周。 4、打点滴 ——“输液” ——有3次心梗病史，分别于？年？月？日、 ？年？月？日，发作及诊治情况应简单描述。 6、夜间有突然醒来，休息后可入睡。 ■——夜间睡眠欠佳 7、患者半月前出现咳嗽……，2008年2月 下旬……（写病历的日期为2008年12月） ——患者于2008年2月开始出现……，半月前…… ■——2008-4-7/ 2008年4月7日 9、辅助检查：血常规、尿常规、心脏彩超、 心电图 ？ ■——应写上具体检查结果/若未检查则 写暂缺。 10、诊疗计划：降压药 ？ ■——降血压治疗：倍他乐克 25mg 口服 2/日… * * 入院记录问诊内容 主 诉 多个症状按出现的时间先后依次询问 现病史 既往史 月经婚育史 耳廓 ： 8 鉴别诊断：至少与2个相关疾病鉴别！ 记录时限 ■首次病程记录 ■住院病历/入院记录 ■出院记录 ■死亡记录 ■死亡讨论记录 ■病程记录 危重急症 ■一级护理患者 ■二、三级护理患者 ■阶段小结 ——入院后8h ——住院后24h ——出院后24h ——死亡后24h ——死亡后7d ——随时记录(分) ——1次/2-3d ——1次/5-7d ——1次/月 ■一般患者主治医师首次查房记录 ——入院后48h ■危重患者主治医师首次查房记录 ——入院当日及时完成 ■手术记录 ——术后24h ■接班记录 ——接班后 24h 记录时限 主