翁心华自发性腹膜炎.ppt

喹诺酮类 疗效与头孢菌素类相似 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者 喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选 其他抗菌药物 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 单环?-内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为SBP的经验用药 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能 AE物语 * 60年代 关于自发性腹膜炎的一些共识与进展 复旦大学附属华山医院 翁心华 SBP不容忽视 各类肝硬化腹水 住院患者 10-30% 发生SBP 50%在入院 时已存在SBP 50%在住院 中发生SBP SBP，至今仍是难题 60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70% Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 2 抗生素的发展 早期诊断 发生SBP后的远期预后仍不容乐观 47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C） 接受头孢曲松治疗 平均随访272天 SBP治愈率67% 复发率44% 第一个月的生存率为68.1% 第6个月的生存率为30.8% 远期预后极差 控制SBP后的高病死率是因为…… 肝功能衰竭 上消化道出血 肾功能衰竭 SBP的主要角色:加重原发病 SBP 肾功能衰竭 肝功能衰竭 启动TNF-?与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程 内毒素 原发肝病 其他诱因 SBP与肾衰 52例发生SBP的肝硬化患者 13例（25%）发生肾衰 39例未发生肾衰 肾衰患者TNF-?与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者 抗生素治疗，两组的TNF- ?与Il-6均显著下降 SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官 功能衰竭的关键因素之一 SBP与肾衰竭 SBP 肾功能不全 有效动脉 血容量 肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性 多因素回归分析：生存率的预测因子 短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度 远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度 第一次SBP得到控制后，有理由考虑肝移植 引起SBP的病原菌 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主； 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。 G-菌仍是关键 G-菌65-75% G+菌25-35% 厌氧菌10% 厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10％以下。 肠道扮演重要角色 透壁假说渐被认同 肠道细菌有显著的增殖； 肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高； 为口服抗生素预防用药提供了依据 [ AASLD SBP诊疗指南 ] 一 [ International Ascites Club SBP诊疗共识 ] 二 [ 中国经验] 三 诊疗方面有哪些共识？ 诊 断 早期诊断是关键的第一步 关于腹穿的时间 肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者 诊断 早期诊断是关键 如何提高诊断率？ 床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60% 确诊的临床SBP PMNs250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌） 开始合适的抗生素治疗 培养阴性的SBP PMNs250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗 SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN 菌性腹水 定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统与局部感染的依据 重复腹穿： 腹水PMN250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗 何时考虑继发性腹膜炎的可能 抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖50mg/dl 蛋白10g/l LDH血清正常水平（225U/L） 怀疑继发性腹膜炎时…… 进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗 抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌 [ 抗感染治疗的基本方案 ] 经验治疗考虑最为常见的病原菌 肠杆菌科细菌 链球菌属细菌