康复患者下肢静脉血栓防治.pptVIP

如何正确选择弹力袜 长度选择：3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm，长袜在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜 型号选择：弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，用软尺量出穿着腿部的3个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，确定合适的号码 弹力袜穿戴方法 弹力袜使用时间 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周 对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周 对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断去除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用 主动和被动活动 有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动 按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流 踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流 屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防DVT的作用 运动时间：足踝用力背伸持续5-10s，放松后趾屈5-10 s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4-6组 踝泵运动 间歇充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC） IPC：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成 禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况 药物治疗 无DVT无需常规药物预防 大手术、骨科手术可术后预防性使用低分子肝素 已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药-达比加群、利伐沙班、阿哌沙班) 华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持INR20.-3.0，老年患者适当降低目标 预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊 总结 肺栓塞并不少见，DVT是其主要原因，高发病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率 康复患者是DVT和PTE发生的高危人群 对康复患者应重视DVT发生，应积极采取非药物预防 对已发生DVT患者或怀疑有PTE患者，及时进行相关检查或转往上级医院 病例1 老年女性，79岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时喘憋6天下午门诊就诊，常规查体未见异常，TnT和血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第二天喘憋加重伴晕厥3小时急诊就诊 门诊血气分析：PH 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3% 急诊D-Dimer：1575μg/L 体征：低血压 肺动脉增强CT：右下肺动脉主干、多个叶和段分支见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增粗 病例1 下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急性期），（充盈缺损显示长度约3.02cm）。双侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声 超声心动图（UCG)：右心扩大，肺动脉收缩压40mmHg，左室舒张功能降低 急性肺栓塞 教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心功能问题，预约UCG，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果；未进行下肢体检 病例2 老年女性，87岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后痴呆；发热伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7°C，无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难 查体：T38°C 、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜睡、双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不肿 血气：PCO224.9mmHg、PO2144.9mmHg 胸片：双肺纹理重→双肺炎症、双侧胸腔积液 诊断：肺部感染 病例2 住院第2-4天情况 症状：咳嗽、无呼吸困难 BP↓、HR90次/分→120次/分 左上肢轻度可凹水肿→加重、扩大 SO2逐渐↓（多数在95%，最低90%） CK逐渐↑(180 →1590IU/dl） D-dimer ↑ （729 μg/L ） 超声心动图：PA ↑ ECG出现SIQIII 病例2 住院第四天翻身时，突然喘憋，很快呼吸心跳停止，抢救未成功 家属不停“闹腾”，尸解，各种医疗鉴定 尸解结果：急性大面积肺栓塞 教训： 不典型：症状无、下肢不肿、SO2逐渐↓但多数在90%以上 忽略上肢水肿并逐渐扩大、D-dimer增高、PA增加、血压↓、心率增快、ECG改变 未重视肺栓塞，病例记录一直在否定肺栓塞 * *