第28章+术后肾功能损害.pptVIP

(Postoperative renal demage) 术后肾功能损害 王怀泉 内容概要 术后急性肾衰竭（acute renal failure） 肾移植术后常见问题及治疗原则 血液净化（blood purify） 急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。 急性肾衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 第一节术后急性肾衰竭 高危因素 正常：肾循环血量≈CO×25％ ARF病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质 病因与分类 (Causes and classification) 病因 分类 肾前因素 肾前性急性肾衰竭 肾性因素 肾性急性肾衰竭 肾后因素 肾后性急性肾衰竭 (一)肾前性急性肾衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量↓? 肾血管收缩 ? 肾血流灌注急剧↓ GFR↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤 肾间质疾患 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 ? 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 肾前性氮质血症 5 4 3 2 1 0 100 200 平均动脉压（mmHg) 肾血流(ml/min/g肾重) 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 肾前性氮质血症 病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少? 低血容量 有效血容量降低 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱 急性肾小管坏死（acute bubular necrosis） 肾前性肾衰竭因素持续存在或发展 肾毒性物质损害 血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素 药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒 发病机制 (Pathogenesis) 1. 肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、肾小管液回漏(Reflux of urine) 4、肾小球通透性改变 肾血流自身调节 RBF GFR不变 BP 80~180 mmHg RBF GFR降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图 临床表现和并发症 临床表现 尿变化：尿量、尿比重、尿常规 水电解质紊乱：水潴留、高血钾、高磷、高镁、低钠、低氯、低氯 酸碱平衡失调：代酸 氮质血症 高血压 贫血和出血倾向 消化功能紊乱 并发症 少尿期(oliguric stage) 酸碱平衡失调 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷低钙血症 高镁血症 尿毒症症状 并发症 多尿期(diuretic stage) 水、钠、钾缺失 肌苷、尿素氮可继续升高 感染并发症 恢复期(recovery stage) 肾小管功能未完全恢复 营养不良 感染 ARF的诊断与鉴别诊断 病史和临床体征 实验室检查 尿液检查： 尿沉淀 尿生化 尿常规 生化常用指标 ?血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) ?血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) = 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr ?内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) ?尿钠排泄分数（FENa） FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］ ?自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿渗透压/血渗透压） 诊断试验 用途：临床少尿，无法及时进行必要检查 液体补充试验