感染性休克患者个案护理-.doc

PAGE 感染性休克患者个案护理 ——应用从头到脚的评估模式 姓 名： 工作单位： 联系方式： E-mail: 实习单位： 导 师： 内容 1、前言3 2、病例3 3、发病及其处理5 4、从头到脚的评估方式6 5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估7 6、为病人进行体格检查并诊断出其问题7 7、建立护理计划（目标、措施、评价）9 8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点11 9、总结12 10、参考资料13 11、附录 附录一 感染性休克的发病过程及治疗14 附录二 肺癌19 附录三 重症肺炎24 一、前言 19世纪中叶，意识到评估的重要性。20世纪70年代，美国Engel提出“生理-心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为2%，病死率为20%～50%， 在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。 二、病例摘要 1、病史 患者罗XX，男，64岁 9月16 日 因“肺癌化疗后6天，伴腹泻、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断： = 1 \* GB3 ①左肺非小细胞癌非特殊型；②急性胃肠炎；③血小板低下；④心律失常；⑤脑梗塞； ⑥前列腺增生 9月24日 10月14日 因血氧低转入ICU，转入诊断：： = 1 \* GB3 ①重症肺炎；②感染性休克；③左肺非小细胞癌非特殊型；④心律失常：房扑；⑤脑梗塞； ⑥前列腺增生⑦左肾囊肿 转入时，患者神志清，T 36.6℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%; 治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予PICCO进行血流动力学监测，留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液，给予抗炎、营养、增强抵抗力，抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。 既往史 ： 膀胱结石手术史，前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史 个人史 ：吸烟史30多年，每天10支 婚育史 ：已婚，配偶健康状况良好，现有1子1女。 辅助检查： 血常规 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 白细胞 40.53 37.33 25.74 19.56 中性粒细胞 96.1 93.9 92.1 92.9 红细胞 2.43 2.48 2.32 2.45 Hb 71 72 66 71 血小板 159 120 56 54 血气分析 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 FiO2 100 75 80 60 PH 7.38 7.384 7.35 7.31 PaCO2 54.2 55.80 57.5 51.1 PaO2 65.1 64.3 93.2 69.6 SB 5.4 7.5 5.6 -0.5 氧合指数 65 85 117 99.4 肾功能 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 BUN 11.2 7.5 19.6 39 Cr 98.6 108 91 153 ④ 影像学检查 10月16（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少 10月17（右边）结果：两肺多发渗出病变较前稍增多，右胸腔积液较前稍增多 三、发病机制及其处理 感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。 发病机理： 炎症反应和多器官功能障碍学说 ┌- ─ ─ 致病因素 ――→ 应激激素分泌