身心障碍者生活辅助器具补助申请表.DOC

新竹市衛生局 輔具購買、借用及居家無障礙環境改善核銷申請表 　　　　　　　　　 申請日期：　　年　　月　　日 申請人 姓　　　名 簽章 出生日期 身分證字號 代理人 姓名 　　　　　　　簽章 聯絡電話 申請人 （　） 代理人 （ ） 社會福利 身分別 □65歲以上老人 □50-64歲身心障礙者 □輕度失能 □中度失能 □重度失能 □低收入戶 □中低收入戶1-1.5倍 □中低收入戶1.5-2.5倍 □一般戶 戶籍地址 聯絡地址 申請項目 日常生活照顧 輔具補助 居家無障礙環境改善 □馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅 □單支拐杖(不銹鋼製·鋁製) □助行器 □帶輪型助部車(需附手控煞車及煞車鎖定功 能及臨時休憩座椅功能) □輪椅(A款·B款·C款) □輪椅附加功能(A款·B款·C款) □輪椅擺位系統(A款·B款·C款·D款) □移位腰帶 □移位板·移位轉盤 □移位機 □人力移位吊帶 □移位滑墊(A款·B款) □移位機·移位機吊帶 □衣著用輔具（含穿衣桿、穿鞋、襪輔助器、長柄取物鉗等相關項目） □居家用生活輔具（含特殊門把、烹調用具、開瓶罐器、特製開關等相關項目） □飲食用輔具（含特殊刀、叉、湯匙、筷子、杯盤、防滑墊等相關項目） □氣墊床(A款·B款) □輪椅座墊(A款·B款·C款·D款·E款·F款·G款) □居家照顧用床(無附加功能?附加功能A款?附加功能B款) □電話擴音器 □電話閃光震動器 □火警閃光警示器 □門鈴閃光器 □無線震動警示器 □扶手(固定式) □可動式扶手 □非固定式斜坡板(A款·B款·C款) □固定式斜坡道（限自有土地） □架高式和式地板拆除 □反光貼條或消光 □隔間 □防滑措施 □門(A款·B款) □水頭龍（撥桿式、單閥式或電子感應式） □改善浴缸（新增、改換、移除-含原處填補） □改善洗臉台（新增、改換、移除-含原處填補） □壁掛式沐浴椅(床) □改善流理台(新增、改換) □改善抽油煙機(位置調整) □特殊簡易洗槽 □特殊簡易浴槽 應 備 文 件 □1、申請人身分證(正反面)影本 □5、居家無障礙環境改善施工前、後照片各2張 □2、申請人身心障礙手冊影本 □6、修繕估價單、收據正本 □3、房屋所有權狀影本 □7、存摺封面影本 □4、評估建議書或居家無障礙環境改善計畫書 □8、保固書影本 審 核 □符合補助　　　　　　　　　　　　元 □不符合，理由： 承辦人 科長 單位主管