急性梗阻性化脓性胆管炎2.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻细菌感染胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。 原发疾病多为胆管结石（76.6％－88.5％）胆道蛔虫（22.6％－26.6％）及胆道狭窄（8.7％－11％），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。 胆管梗阻及胆管化脓性感染 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压↑ 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％，三种以上20％） 术中细菌培养的重要性 细菌、毒素 血循环 脓性胆汁 肝窦 及细菌 胆管内压 30cmH2O 胆管内压 20cmH2O Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds 五联征： Charcot 三联征＋休克＋神志改变。 病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。 入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。 如血小板计数降低提示预后严重。 华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭 休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。 多器官功能障碍综合征（ MODS ） 是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。 是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。 MODS的自然病程 病因 机体的应激反应 全身炎症反应综合征 MODS 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)的联席会议委员会提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念 全身炎症反应综合征（ SIRS） SIRS是各种感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应的结果。 它是1种不依赖于病因的全身性炎症反应过程。 可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭综合征(MOFS)。 SIRS的诊断标准是患者符合以下2项或2项以上指标: 1、体温38℃或36℃; 2、心率100次/min; 3、呼吸22次/min，PaCO24.3kPa(1kPa=7.5mmHg); 4、白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L或未成熟中性粒细胞0.10。 当SIRS时我们没有临床干预，失控时我们要注意什么？ 我们要监测什么？ 现代重症医学：一、器官功能的监测，二、氧代谢动力学及营养代谢评价 “衰竭”是否存在不是最重要的。 观察器官功能的动态改变才是最主要的 器官或系统 功能障碍 功能衰竭 肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需PEEP 至少3－5天 10cmH2O,且Fi0.5 肝 血胆红素34.2-51.3umol/L和 血胆红素136.8-171umol/L 肝功能试验2倍正常值 临床上见黄疸 肾 少尿（479/天）或肌酐176.8 需血透 -265.2umol/L 肠 不能耐受肠道营养5天 应激性溃疡需输血治疗 血 PT或APTT延长，血小板5-8万 D