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第七章 医疗保险与医疗保障体系(3) 北京中医药大学 管理学院 公共事业管理教学部 第四节 医疗保险费用分担和偿付 一、医疗保险费用分担 （一）扣除保险 （二）共付保险 （三）限额保险 （四）混合保险 （五）巨额保险 第四节 医疗保险费用分担和偿付 一、医疗保险费用分担 ㈠扣除保险 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 起付线 优点： ⑴管理成本较少； ⑵增强被保险人费用意识； ⑶有利于保大病。 关键即难点： 起付线的确定 过低：费用约束力量弱 过高：抑制需求，小病变大病 存在的问题： 按绝对公平原则制定起付线会出现的问题； 超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。 一、医疗保险费用分担 ㈡共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。 共付保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 优点： 操作简单、易于管理； 控制费用； 降低供方医疗服务价格。 D C 图形分析 Q P 100 Q2 Q1 80 50 Q3 20 Q4 共付率80% 共付率50% 共付率20% 共付率0% 共付率100% 0 A B’ C’ D’ B Qm 关键即难点： 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制 存在的问题： 对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率 一、医疗保险费用分担 ㈢限额保险 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式 限额保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 优点： 社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务； 供、需双方行为都可受到控制； 防止小病不治酿成大病。 存在问题： 与医疗保险的本质不符，需建立其他保障形式 一、医疗保险费用分担 ㈣混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 一、医疗保险费用分担 ㈤巨额保险 巨额保险也称高额保险。是将少数人的大笔医疗开支包括在保险范围之内，只支付超过一定水平之后的医疗费用。 多用于自愿性医疗保险或商业医疗保险。 巨额保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 少数人的大笔医疗开支 第四节 医疗保险费用分担和偿付 二、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。 患 服务(售药) 部分偿付 保 政府 补 助 拨 付 纳 税 部分付费 参保缴费 医 药 三角交换关系 第四节 医疗保险费用分担和偿付 二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按定额付费 二、医疗保险费用偿付 ㈠按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度 特点： 按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难