医学诊断乘机证明模板.docVIP

诊 断 证 明 1.旅客姓名　　　　　　　 　2.年龄　　　　　　　　  3.性别　　 　 　　  4.住址(或工作单位)　　　　 　　　　　　　　　　    5.电话　　　 　　　  6.航程：航班号　　 　　日期：　 年　  月　 日　 　 7.诊断结果：                                        　　　　　　　　　 8.症状、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期)                                                                                                                                                                                               注：(1)上述7、8两项内容填写，需简单、明确。 (2)下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作 为参考。 程度症状 无 轻度 中等 严重 备注 贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注：(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明)9.需要何种乘坐姿势(将下列适用