《医疗机构执业许可证》 3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备.docVIP

PAGE PAGE 1 装 订 线 装 订 线 《医疗机构执业许可证》 校验申请材料册 机构名称（章）： 材料包括： 1.《医疗机构执业许可证》副本复印件； 2.校验期内年度工作总结； 3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况； 4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； 5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 6.有效的医疗废物回收协议复印件； 7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）； 8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件； 9.《医疗机构校验申请书》； 10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）； 11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。 1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页) 装 订 线 装 订 线 装 订 线2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页) 装 订 线 装 订 线3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况 装 订 线 医疗机构名称（公章） 卫生技术人员变更情况（包括医生、护士及医技人员） 变更时间 姓名 职称 执业范围 所在科室 调入 调出 诊疗科目变更情况 本校验年度初核准登记诊疗科目 变化情况 增加： 注销： 大型医用设备变更情况 增加的大型医用设备 减少的大型医用设备 特殊医疗技术项目开展情况 开展情况 备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。 装 订 线4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页） 装 订 线  装 订 线5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及 装 订 线 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（若内容较多可另附页） 医疗机构名称（公章） 本年度发生医疗民事赔偿（补偿）情况 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。  装 订 线6.有效的医疗废物交接（处置）协议复 装 订 线 PAGE PAGE 9 7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表 姓 名 性 别 年 龄 职务/职称 专 业 科 室 执业类别/范围 执业（职称）证书号 胸牌号码 装 订 线注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。 装 订 线 装 订 线8.授权委托书 装 订 线 委托单位（人）： （自然人须注明姓名、性别、身份证号码） 法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。 代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项； 委托单位（盖章）： 法定代表人／委托人（签名）： 受委托人（签名）： 年 月 日 装 订 线委托人及受委托人身份证明复印件（双面） 装 订 线 PAGE PAGE 25 批准文号 ： 医疗机构校验申请书 申 请 单 位 （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1