医师处方授权申请表.docVIP

申请人一般资料： 姓名 工号 现取得专业技术资格 职称 处方授权清单： 处方权限清单 一般处方权 麻醉、精神药品处方权 抗菌药物处方权 中医处方权 化疗药物处方权 非限制级 非限制级、限制级 非限制级、限制级、特殊级 已授权 XX医院 处方授权申请表 申请人签名： 日期： 年 月 日 科主任签名： 日期： 年 月 日 医务科科长签名： 日期 ： 年 月 日 有效期为三年，从 年 月 日起至 年 月 日止。