华发林剂量调整的指南.pptVIP

谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 * 华法林剂量的调整 目前华法林治疗存在问题 治疗窗窄 药物起效和失效缓慢 疗效受食物和药物的影响 需要频繁调整药物剂量 医师主观上不愿意给患者使用华法林治疗 患者依从性不好 华法林作用机制 N端谷氨酸残基γ-羧化 构型变化 磷脂表面基团结合 VitKO还原酶－对华发林敏感 Vit K1还原酶－对华发林不敏感，所以补充VitK1可逆转华发林的抗凝作用 对已活化因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ无影响 因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ半衰期：6、24、40、60h 抗凝和抗栓作用是分离的 II因子和X因子比VII因子和IX因子在抗栓作用更重要 由于凝血酶原（II因子）半衰期为60～72小时，肝素和华法林至少重叠4天 华法林作用机制 华法林的起始剂量 指南推荐以人群平均维持剂量（在美国约为5mg/日）开始华法林治疗。我们既往的研究资料中，华法林的平均维持剂量为3mg 53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以5mg 和3mg 起始华法林的治疗 连续服用1周后， 5mg组71.4%的患者INR达目标范围，3mg组仅有44.0%的患者INR达标 华法林起始应用后INR的监测 指南推荐华发林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INR 华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例） INR 剂量调整 1.5 每周剂量增加20%，一次补足一周的20% 1.5-1.9 每周剂量增加10% 2.0-3.0 不变 3.1-3.9 不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少10-20% 4.0-5.0 停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查 注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁 华法林剂量预测 INR基线值较高、血清白蛋白浓度较低及同时服用胺碘酮的患者，华法林初始剂量应减少（Ann Pharmacother 2002；36：1845） 127例抗凝治疗患者，WDI定义为INR除以前３天所用的平均华法林剂量 体重、血清白蛋白浓度及INR基线值都会影响华法林的疗效 华法林剂量预测 患者特征与华法林用量有关（Ann Pharmacother 2002；36：1512） 146例服用华法林的成年患者，从病历中收集患者的一般情况、华法林剂量、化验结果、合并用药情况等资料。通过问卷调查表估计病人的维生素Ｋ摄入量 Logistic回归分析确定预测华法林剂量需＞5mg/d的病人特征 年龄＜55岁、男性、非洲裔美国人、维生素Ｋ摄入量＞400 μg/d以及体重≥91Kg INR 5，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服一次 INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg） INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用 有严重出血或华发林过量（INR20）时，可应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 华法林应用过量时的处理 华法林过量时INR的回落情况 INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对INR4.0者，需要停药4~5天 出血问题的处理 需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果 维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应 如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林 如出血的危险持续存在，可考虑将INR的目标值下调0.5 华法林的应用 53例患者华法林应用的剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg 年龄≥75岁的患者，华法林的平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄75岁患者（3.02mg） 女性患者华法林的平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3.62mg） 华法林治疗个体化问题 高龄患者抗凝治疗 SPAFII中，华法林组年龄75岁的患者大出血的发生率为4.2%/年，颅内出血的发生率为1.8%/年，这可能与该研究中抗凝治疗强度太高有关，事实上，SPAFII中颅内出血的患者INR均3.0 Fihn等对近2500例门诊房颤患者随访，75岁以上患者223例，颅内出血的年发生率为0.3% SPAFIII中，患者的平均年龄为71岁，颅内出血的发生率为0.5%/年。INR超过3.0后每增加0.5，颅内出血的危险增加1.43倍 高龄患者抗凝治疗 美国一项病例对照研究显示，即使年龄≥85岁，华法林抗凝的最适目标INR也应设定在2.5左右（Ann Intern Med 2004；141：