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植入性器材治疗知情同意书 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科室：　　　　　住院号：　　　　　　 患者　　　　性别　　年龄　　住址　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　 临床诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 拟定手术方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 植入材料名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容： □1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象； □2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入； □3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位； □4、术后出血、感染； □5、植入物破损、断裂； □6、其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做此手术，并对植入材料作出了选择。 我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在此手术开始之前，患方可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。 主管医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　患者/家属签名： 年　　月　　日　　时　　分　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时　　分 □国产　　　　□进口　　　　产地　　　　　　　　　　　　　批号 生产商 代理商 麻醉方法 手术医师 手术日期 序号 组件名称 代　码 件　数 合　格　证　及　条　形　码 1 2 3 4 5 6 备注