医疗保险中的道德风险与逆向选择.ppt

二、 影响农民参合意愿的因素 缴费水平、农民收入水平 风险和共济意识 年龄 健康状况 对自身健康状况的预期 对合作医疗的认知程度 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度等） 政府的宣传和动员力度 获益农民的宣传效应 三、 提高农民参合率的策略 农民收入水平？ 风险和共济意识？ 年龄？ 健康状况？ 对自身健康状况的预期？ 对合作医疗的认知程度？ 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度）？ 政府的宣传和动员力度？ 获益农民的宣传效应？ 三、 提高农民参合率的策略 财政补贴 以家庭为单位参合 提高合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度等）：如推行直接保险制度 政府宣传和动员 获益农民的宣传效应 关键在于提高实际保障水平 将来向强制性社会医疗保险过渡 本章关键概念： 道德风险 第三方支付 按项目付费 预付制 后付制 总额预算制 按人头付费 按病种付费 供方道德风险 需方道德风险 供给诱导需求 守门人制度 逆向选择 WJ-jxufe 医疗保险系统 医疗保险中的道德风险 医疗保险中的逆向选择 第三章 医疗保险中的道德风险与逆向选择 一、医疗保险系统的构成 保险人 被保险人 医疗服务提供方 政府 “四方三角”关系。 第一节 医疗保险系统 政府 医疗保险机构 医疗服务机构 被保险人 医疗保险需求者 医疗服务需求者 （保险合同） 补 贴 税 收 （治疗合同） 选择 服务 提供 服务 补贴 补贴 确定服务项目 支付费用 监督质量 （保障合同） 报销 保费 二、医疗保险系统中的各方关系 医、患、保三方关系 保险合同关系（保-患关系） 保障合同关系（医-保关系） 治疗合同关系（医-患关系） 政府与医、患、保关系（管理和控制关系） 三、医疗保险系统的特点 利益关系的复杂性，各方相互博弈 较严重的信息不对称性 第三方付费 第三方付费：指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险机构向医疗服务机构支付费用的支付制度。 一、什么是道德风险（moral hazard） 又称“道德危害”、“败德行为”，是源于保险业的术语，一般指在社会活动中产生的人为损害或危险。 定义：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。 引申到现实生活中诸多领域，泛指市场交易中的一方由于难于观测或监督另一方的行动而导致的风险。 第二节 医疗保险中的道德风险 二、道德风险产生的根源 人的自利性：理性经济人，追求自身利益最大化 机会主义倾向：借助不正当手段谋取自身利益 有限理性 信息不对称 三、影响道德风险程度的因素 相关利益主体的信息不对称程度 成本和收益在不同利益主体间转移空间 的大小 委托代理关系的复杂性 四、医疗保险市场道德风险的产生原因 （一）信息不对称 1.医-患之间：供给诱导需求 D1 D2 S1 S2 Q2 Q1 P2 P1 医疗服务量 价格 医疗费用变化 （1）P1×Q1 （2）P2×Q2 2.医疗保险机构的信息弱势地位 （二）疾病治疗的不确定性 （三）第三方支付制度 （四）按服务项目付费的支付方式 （五）“以药养医”的补偿制度 医疗保险市场道德风险危害 医疗费用不合理增长 医疗资源浪费和不合理配置 威胁医疗保险基金安全 降低医疗保险市场效率 五、医疗保险市场道德风险的表现 （一）供方道德风险 案例1： 挂床住院 案例2：分解住院 案例3：改病历，换药名 （二）需方道德风险 案例1：冒用社保卡 案例2：伪造急诊处方单，骗取药品 六、道德风险的防范控制 （一）需方道德风险的控制 1.费用分担机制：起付线+共保率+止付线，增强被保险人的成本意识。 （1）起付线(deductible)：免赔额、扣除额 （2）共保率(co-insurance)：补偿比、报销比 （3）止付线(ceiling-line)：封顶线、封顶额 例：江西省新农合住院补偿标准 （2010年，余干县和鄱阳县） 2.给付范围 （1）将道德风险发生频率较高的病种排除在外 （2）设置单病种封顶线 3.建立“守门人”制度 守门人制度：指疾病预防和门诊服务由社区卫生服务机构（全科医生，守门人）承担，各类医院提供专科服务的制度。 分级治疗，双向转诊 “守门人”首诊，转诊由“守门人”批准 （二）对供方道德风险的控制 重点：控制供方诱导需求行为。