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高血脂对冠心病的影响 循东 杜延玲 血脂简介 高血脂的影响 高血脂的危险分层 高血脂的治疗 血　脂　分　类 血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运 按其中胆固醇、甘油三酯等的比例不同，分为 　　　　　　乳糜微粒（CM） 　　　　　　极低密度脂蛋白（VLDL） 脂蛋白　　　低密度脂蛋白（LDL） 　　　　　　中等密度脂蛋白（IDL） 　　　　　　高密度脂蛋白（HDL） 高 血 脂 的 影 响 高血脂在冠心病中的作用 高血脂对冠心病的影响主要在于，增高的血脂可以大大增快冠心病的主要病理基础——冠状动脉粥样硬化的病理进程。 动脉粥样硬化的进程 内皮细胞 在长期高脂血的情况下，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）和胆固醇（TC），可以对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生改变。 高胆固醇使单核细胞在内皮细胞表面黏附、聚集，并在内皮细胞之间迁移，进入内膜后单核细胞转化成巨噬细胞，大量吞噬脂质（主要为内皮下的ox-LDL），其后成为泡沫细胞并形成脂质条纹，导致内膜进一步发生改变。 巨噬细胞 高血脂时，巨噬细胞分泌大量的氧化代谢物，如ox-LDL和超氧化离子，会进一步损伤内皮细胞。 巨噬细胞能合成和分泌多种生长因子，这些生长因子协同作用，强烈刺激成纤维细胞的迁移和增生，并刺激这些细胞形成新的结缔组织。 血管平滑肌细胞 当巨噬细胞衍生的泡沫细胞在内皮下间隙被激活，能分泌生长因子，从而趋化吸引平滑肌细胞从中膜向内膜迁移，引起一系列改变并能导致内膜下纤维肌性增生病变。 此外，进入内膜下的平滑肌细胞也能吞噬ox-LDL，从而成为泡沫细胞的另一重要来源，加快动脉粥样硬化病理进程。 血小板 内皮细胞损伤后，血小板在损伤处发生黏附、聚集并形成附壁血栓。此时，血小板也可以分泌多种生长因子，从而在平滑肌细胞的增生和纤维组织的形成中起到非常重要的作用。 高 血 脂 的 危 险 分 层 危 险 分 层 冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化； 糖尿病； BP≥140/90mmHg，或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者； 治 疗 标 准（mg/dl、mmol/L） 高 血 脂 的 治 疗 应用他汀注意事项 下列情况禁用他汀 活动性肝炎 慢性肝病 妊娠或哺乳妇女 下列情况慎用他汀 高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见） 体型瘦小、虚弱 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全） 他汀类药物主要不良反应 一般不会对肝功能有明显的不良影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等 ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能。 ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物。 若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，应首先排除常见原因如劳累活动等，再监测肌酸激酶（CK）。 若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量。 若升高大于正常上限3倍以上，应减量或停药。 严密监测CK。 肌肉酸痛不适的处理 * 血 脂 简 介 血 脂 分 类 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 20 40 60 80 1000 密度 (g/ml) 直径 (nm) VLDL 5 10 VLDL残粒 IDL VLDL 乳糜 残粒 HDL3 HDL2 乳糜 微粒 LDL Lp(a) 中风 正常 脂质条纹 纤维斑块 粥样斑块 斑块破裂/ 血栓形成 心梗 周围血管 疾病 无临床症状 冠脉死亡 吸烟 高血压 糖尿病 年龄等 劳力性心绞痛 不稳定 心绞痛 高危患者 不稳定斑块 这个过程主要涉及血脂对三种细胞的影响： 血管内皮细胞 巨噬细胞 血管平滑肌细胞 HDL的保护作用 在各种血脂中，高密度脂蛋白（HDL）被证明是有保护作用的。这主要与以下的一些作用有关： 促进胆固醇逆转运； 抑制LDL-C氧化； 抗炎作用； 对缺血再灌注损伤的保护； 其他：抑制血小板聚集、稳定前列环素、促进NO合成等； 冠心病及其等危症 高血压且 其他危险因素数≥1 高血压或 其他危险因素数≥3 无高血压且 其他危险因素数3 高危 中危 低危 低危 TC 5.18-6.19mmol/L （200-239mg/dl） LDL-C 3.37-4.12mmol/L （130-159mg/dl） 高危 高危 中危 低危 TC≥6.22mmol/L （240mg/dl） LDL-C≥4.14mmol/L （160mg/dl） 急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危 危 险 因 素 吸烟 高血压(BP≥140/90mmHg或