大型医用设备配置申请表（新版)1.docVIP

. . . . . . .......... .......... 附件1： 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。 4.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 5.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别