特定施设设置届出书.DOCVIP

様式第１ 特　定　施　設　設　置　届　出　書 平成　　　年　　　月　　　日 日光市長　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 届出者 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　騒音規制法第6条第1項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※　整　理　番　号 工場又は事業場の所在地 ※　受 理 年 月 日 工場又は事業場の事業内容 ※　施　設　番　号 常時使用する従業員数 ※　審　査　結　果 騒音防止の方法 別紙のとおり ※　備　　　　　考 特定施設の種類 型　式 公称能力 数 使用開始時刻 （時?分） 使用終了時刻 （時?分） 備考　　１　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第1に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細部があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　　２　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音機の設置、音源室内の防音装置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること ３　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないもの