2016年1月10月围术期糖尿病处理1.ppt

血糖控制方案 （一）高血糖 1.围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。表二 2.血糖＞10.0mmol/L开始胰岛素治疗。 3.糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。 围术期静脉胰岛素剂量参考方案 初始血糖 （（mg/dl）） 负荷静推量（U） 持续静脉输注速度（U/h） 血糖不降或升高 2h血糖降低＞50% 181-220 2~4 1.5~3 泵速增加25%-50% 泵速减少50% 221-300 4~6 2~4 同上 同上 ＞300 6~8 3~5 泵速增加50%-100% 同上 5.皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。 6.个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。 7.优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。 （二）低血糖 1.低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。 长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。 2.静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15min监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。 六、术后管理 （一）术后早期管理 1.术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2.病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射。停用静脉胰岛素前1-2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2-3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。 （二）出院前准备 1.入院前使用胰岛素的患者,出院前1~2天恢复原有方案。 2.饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并不早于术后48h。 3.新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，出院前宣教，内分泌科随诊。 4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5h内、常规胰岛素3-4h内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。 谢谢大家 `````` 围术期糖尿病处理 张腊腊 2016.01.07 2 主要内容 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后管理 一、概述 禁食水 肠道准备 不恰当的降糖治疗 手术应激 血糖水平增高 血糖降低 大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者 二、手术对糖尿病的影响 （一） 应激状态 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗 胰岛素需要量 胰岛素  2.其他影响 （1）白介素-1（内源性致热源）--刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等 （2）肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）--低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等