血透室病历书写与管理制度.docVIP

*** *** 血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 1、 科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记 患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性， 1 份完整的血透病历包括首次透析病程 记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、 谈话签字单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透 前必须签署血液透析治疗知情同意书， 8 小时内必须书写首次透析病 程记录，以后根据病人的病情变化、 实验室和影像学检查结果书写病 程记录，至少每月 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单， 用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治 疗方案有更改时要随时记录。 4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血 透室资料间， 所有透析病历资料概不外借。 任何人不得将患者透析病 历带离透析中心 ,病历保存 30 年。 6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病 历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 7、透析记录单需要记录内容包括： 1) 患者姓名、性别、年龄、病例号 2) 透析日期、时间 3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析