中国石化进入受限空间作业许可证(模板).docVIP

 中国石化进入受限空间作业许可证 编 号 按当天日期编号 施工单位 安装公司名称 所属单位 加油站（油库） 设施名称 **#油罐 原有介质 汽油或柴油 主要危险因素 有毒气体 作业内容 清罐等 填写人 施工 负责人 作业人 施工人员 监护人 站、库监护人 采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 站、库 监护人 分析结果 ％ ％ 采样时间 时 分 开工时间 年　月　日　时　分 序号 主　　要　　安　　全　　措　　施 确认人签名 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析。 施工方监护人 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。 施工方监护人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 施工方监护人 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 施工方监护人 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 施工方监护人 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 施工方监护人 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 施工方监护人 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 施工方监护人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 施工方监护人 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 施工方监护人 11 其他补充措施： 施工方监护人 12 施工方监护人 13 施工方监护人 危害 识别 根据实际施工情况对存在的安全隐患难进行填写 施工方监护人 施工作业负责人 意见 基层单位现场负责人 意见 基层单位领导审批 意见 二级单位领导审批 意见 施工单位负责人签字 年　月　日 加油站（油库）监护负责人签字 年　月　日 片区（油库）负责人签字 年　月　日 公司主管安全经理签字 　　 年　月　日 完工验收 年 月　日　时　分 签名：