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肱骨近端骨折护理查房 吴陈雪 2017-2-4 病史汇报一、基本资料 姓名：蒋春维 ；床号：6床；性别：男； 年龄：73岁；住院号 患者因“跌伤右肩部伴疼痛活动受限1天”于2017-1-19 15:16入院. 体格检查：T 36.4℃; P 84次/分;R 18次/分;BP 110/70 mmHg. 右肩部软组织肿胀，压痛阳性，右肩关节活动受限，右上肢末梢血运正常，右手指活动及感觉正常。 二、病史检查 主诉：跌伤右肩关节伴疼痛活动受限2h. 现病史：患者于1天前不慎跌伤右肩部伴疼痛，活动受限。未及时就诊，于2017年1月19日到庄墓医院就诊，x线片示右肱骨近端断裂，肱骨大结节断裂，断端移位明显。拟诊有肱骨近端骨折收入住院。 既往史：心脏病；过敏史：无 三、辅助检查 CT:右侧肱骨头颈部碎性骨折。 X线:右肱骨近端断裂，肱骨大结节断裂，断端移位明显。 心电图：1.窦性心律 2.陈旧性前壁心梗 3.ST-T改变 超声：左室舒张功能减低，主动脉瓣微量返流 四、诊断治疗要点 诊断：右肱骨近端骨折 于1-24 14:00进手术室在神经阻滞麻醉下行”右肱骨近端骨折切开复位加内固定术“，于17:15安返病房，神清、P80次/分、R19次/分、BP132/90mmHg,切口无渗血，患肢末梢皮肤温暖，甲床红润，疼痛刺激敏感，遵医嘱心电监护、去枕平卧、禁食6小时，予抗炎、补液、营养等对症治疗。 五、术前护理诊断 疼痛 自理能力缺陷 焦虑 护理问题及措施、评价 2017-1-19 15:16 疼痛：与骨折有关 1.遵医嘱予口服止痛药。 2.安置患者舒适体位，局部制动，抬高患肢处于功能位。 3.观察疼痛的部位、性质、发作持续时间和剧烈程度，耐心倾听。 保持病室安静，动作轻柔，操作集中处 理，减少病人痛苦。 4.转移患者注意力，如听音乐，聊天等。 评价：1-20 12:00患者主诉疼痛缓解。 护理问题及措施、评价 2017-1-19-15:16 自理能力缺陷：与患肢活动受限有关 1.做好患者的基础护理，日常用品放在病人易取的地方，鼓励独立。 2.病人完成力所能及的自理活动，必要时给与帮助。 3.留陪护一人。 评价：1-20 8:00在护士和家人协助下能完成日常生活。 护理问题及措施、评价 2017-1-19 15:20 焦虑：与担心手术风险，知识缺乏有关 1.评估焦虑的原因，耐心解释，告知病人手术的成功案例，缓解患者紧张的情绪，给予安慰，增强战胜疾病的信心。 2.介绍病区环境，床位医生护士，告知病情，健康教育。 3.心理护理，向患者解释手术目的，取得配合。 评价:1-24 11:00患者手术日情绪稳定。 术后护理诊断 ◆疼痛 ◆便秘 ◆发热 ◆ 知识缺乏 ◆潜在并发症：肌萎缩、关 节僵硬 护理问题及措施、评价 2017-1-24 18:30 疼痛：与手术有关 1.遵医嘱口服氯诺昔康片。 2.保持病室安静、舒适，进行各项护理操作治疗动作轻柔，尽量减少病人痛苦。 3.安置患者舒适体位，局部制动，抬高患肢处于功能位。 4.观察疼痛的部位、性质、发作持续时间和剧烈程度。 5.安慰病人，转移病人注意力，如听音乐，聊天。 评价：1-27 10:00病人疼痛减轻。 护理问题及措施、评价 2017-1-26 12:50 便秘：与长时间卧床和饮食不当有关 1.指导患者多食粗纤维饮食，多食水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。 2.指导患者进行腹部按摩，双手顺时针按摩，促进肠蠕动，促进排便。 3.鼓励患者正常饮食，养成按时排便习惯。 4.多下床活动，促进肠蠕动。 评价：1-28 12:50患者四天未解大便，第五日大便自解。 护理问题及措施、评价 2017-1-25 6:00 发热：与手术创伤和术后吸收热有关 1.报告医生，予温水擦浴，嘱其多饮水。 2.及时更换衣服和床单，保持其清洁干燥，避免感冒受凉。 评价:1-27 6:00体温恢复正常 护理问题及措施、评价 2017-1-24 知识缺乏：缺乏对疾病的了解及康复锻炼知识 1.给予健康教育，鼓励病人戒烟，给予饮食、功能锻炼指导。 2.住院期间用药指导。 3.介绍疾病相关知识，相同病种康复病例，增强其战胜疾病恢复健康的信心。 评价：1-26患者掌握疾病基本知识及功能锻炼方法。 护理问题及措施、评价 2017-1-24 17:15 潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬 1.预防肌萎缩和关节僵硬，注意观察患肢血运 ，指导患者进行功能锻炼，以减少水肿，促进静脉回流。 评价：1-27 10:00患者未发生肌萎缩及关节僵硬。 六、功能锻炼 1目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；