糖皮质激素在ICU中应用.pptxVIP

糖皮质激素在重症患者中的应用;糖皮质激素的概述;糖皮质激素临床应用史;生理作用;解热;激素与重症;对于危重病患者，HPA功能障碍将导致快速的、致命的结局;对于危重病，HPA轴活性如何？;从传统理念看，对于危重病患者，在如此强而持续的生理应激状态下，ACTH-皮质醇分离是预料之外的，目前机制尚不明确，但这一现象提示存在除ACTH以外的其他因素参与肾上腺皮质醇的生成。目前研究认为主要机制包括： ;Boonen E., Bornstein S.R., Berghe G.V. New insights into the controversy of adrenal function during critical illness[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015;Boonen等的研究对11名危重病患者和9名对照者注射带有同位素D4的皮质醇后监测D4皮质醇变化 每隔60、120、140、160、170、180min监测血浆中D4-皮质醇变化，危重病患者血浆浓度在各时间点均高于对照者（图B）；危重病患者D4-皮质醇清除率显著低于对照者;皮质醇在组织中的效应;糖皮质激素受体分为三类 : G R -α表达最多 ,与配体结合后发挥糖皮质激素大部分的功能 ; G R -P能增强 G R- α的功能 ; 而 G R- β主要发挥负向调节作用 ,抑制 G R-α 的活性;;激素用于危重病患者;基于目前的观念：危重病患者，独立于ACTH通路的皮质醇生成可能增多，降解减少，为了应对剧烈的应激反应，对于肾上腺功能绝对障碍的患者，额外增加激素使用剂量的把控值得进一步研究。;相对肾上腺功能障碍;2017年，美国重症医学会和欧洲重症医学会（SCCM/ESICM）更新了2008年关于危重病相关性糖皮质激素不足诊治指南;2017 SCCM/ESICM指南阐述了激素在常见的危重病：脓毒症和脓毒症休克、ARDS、重度外伤中的使用;脓毒症患者（包括伴随休克的患者）接受糖皮质激素治疗后28天的死亡率降低， 但是该结果的证据质量较低（RR值的置信区间上限值为1，研究间异质性显著）;2016年发表在JAMA 的多中心RCT研究了激素用于脓毒症患者是否可以预防脓毒症休克，实验组激素给药方案为：首剂50mg强化可的松静脉注射，24小时持续 静脉输注200mg，共5d，第6、7d100mg，第8、9d50mg，第10、11d25mg;与对照组相比，氢化可的松使用对继发感染发生、肌无力、脱机困难、呼吸衰竭、高血压、消化道出血、溃疡、伤口愈合不???、脑卒中、TIA、惊厥、谵妄发生率无明显影响;;这篇Meta分析纳入了33项RCTs，共4268位患者，激素主要给药方案为小剂量、长疗程（400mg/d氢化可的松，或等效于氢化可的松的其他激素，疗程≥3d），脓毒症休克患者可从中获益，且除了高血糖、高钠血症外，不增加继发感染、消化道出血等风险。;二、ARDS;2016年一篇关于延长糖皮质激素使用（大于7天，小剂量甲强龙或氢化可的松）与ARDS结局关系的meta分析纳入了8篇RCTs，分析了ARDS发病14天内的死亡率;延长激素治疗不增加ARDS患者院内感染风险;;2017 SCCM/ESICM指南结合2016年延长ARDS患者糖皮质激素使用的meta分析和Meduri等关于ARDS早期出现肺纤维化的研究指出ARDS早期使用甲强龙可降低甲强龙使用剂量，同时能尽早内脱离辅助呼吸、离开ICU。; ;三、严重外伤;严重创伤组织坏死、出血、缺血-再灌注损伤可激发不可控制的非脓毒症炎性反应，血压难以维持，临床预后差;19个临床研究的meta分析纳入人群为不同因素所致外伤患者，糖皮质激素剂量，使用方案差异大，但总体上无显著异质性，考虑到糖皮质激素的潜在的副作用， 2017 SCCM/ESICM指南不建议严重外伤的患者使用糖皮质激素，仍需更多的临床研究探讨这一问题;总 结;2017 SCCM/ESICM??南阐述了激素在常见的危重病：脓毒症和脓毒症休克、ARDS、重度外伤中的使用，建议脓毒症休克、ARDS患者使用糖皮质激素，不建议脓毒症补办休克、重度外伤的患者使用糖皮质激素治疗； 不建议脓毒症不伴休克的患者使用糖皮质激素，对于脓毒症休克患者经液体复苏、大剂量升压药治疗无效的患者建议低剂量、长疗程激素使用； 对早期中重度ARDS患者使用激素治（PaO2/FiO2200，发病14天内）；对于近7天内，PaO2/FiO2200的ARDS患者初始甲强龙剂量为1mg/kg/d；对于晚期（ARDS发病6天后）持续的ARDS，初始甲强龙剂量为2mg/kg/d，缓慢减量13天； 不建议重度外伤患者使用糖皮质激素； 2017年指南