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严重多发性骨折的救治 惠州市中心人民医院 创伤骨科 邹菁 近年来由于城市交通运输业、建筑业等的飞速发展，严重创伤患者呈逐年增加趋势，如何提高危重患者的救治成功率成为创伤骨科及相关科室的研究热点之一。自上世纪90年代损害控制（damage control，DC）理念的提出以来，已被越来越多的创伤骨科医师所接受，并逐渐得到应用和推广。 1. 正确评估多发伤伤情 为了正确地评估多发伤伤情，就需要制定一个评价标准进行量化，为此，学者们在此领域进行了一系列深入细致的研究。 1971年由美国医学会(AMA)、机动车医学促进会(AAAM)和汽车工程师协会(SAE)的35位学者制定的第一版简明损伤定级标准（The abbreviated scale，AIS）。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重伤），即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、AIS5、AIS6分。 1974年Baker对AIS评分方法进行改良，认为取其中三个不同部位最高AIS值评分的平方和（即injury severity score, ISS)能更好的反映伤情，此后该评分方法被广泛应用于临床，取得了可喜的成果。 AIS-ISS评分系统先后于76年、80年、85年、90年,、98年、2005年进行了修订版。我国1993年多发伤学术会议推荐按AIS-90版标准来计算ISS值，并将ISS值列为主要的院内评分方法加以推广。 严重多发伤（severy multiple injury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。 多发伤是与单发伤（isolated injury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。 大多数学者认为严重多发伤是指AIS评分大于或等于16分的。我们基于严重多发伤的定义，认为既然是两处或两处以上的损伤，且其中一处是危及生命的伤，故ISS创伤评分应是42+12大于或等于17分。 2. 严重多发伤的分类 在严重多发伤的救治过程中，有必要对多发伤进行必要的分类，便于相关专业的创伤医师及时介入。 ⑴颅脑型严重多发伤 该型损伤本身对全身影响大，其伤情特点是多变、易变、突变，抢救措施不及时、不正确，常导致高死亡率。临床检查中要重视CT动态观察在诊断中的价值，在处理颅内、外出血时要兼顾二者，不能顾此失彼。另外，在诊断过程中，避免因病人出现昏迷，不能配合检查而出现误诊或漏诊。在救治过程中一旦明确颅内活动性出血手术应早期介入，快捷、有效的颅内血肿清除有利于多发伤的整体救治。 ⑵胸腹腔脏器型严重多发伤 该型损伤是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步加重呼吸功能降低，加重组织缺氧。加之部分伤者胸廓的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少，加重机体缺氧。腹腔内肝脏、脾脏等实质性器官破裂后，出血凶猛，不易自止，此型内脏损伤容易漏诊，在不明原因的抗休克无效时，要充分考虑到内脏损伤的可能，及时影像学检查及腹腔穿刺。 ⑶骨关节型严重多发伤 包括：脊柱骨折并不全瘫/全瘫 (脊柱脊髓型)的严重多发伤，下肢膝关节以上离断（肢体离断型）的严重多发伤，大血管(股A以上)损伤与出血≥20%(大血管型)的严重多发伤，单一骨折与出血≥20%（骨盆型）的严重多发伤，多发骨折（多发骨折型）的严重多发伤等。 这一类型严重多发伤以骨关节损伤为主，在处理上应遵循生命第一，肢体第二的原则，避免为了保肢，耗费过长的时间延误救治生命。 脊柱脊髓型严重多发伤的发生率高达10 %～25 % ，最常见的并发伤是四肢创伤。脊柱脊髓型严重多发伤具有病情严重 ,并发伤复杂，并发症多且相互掩盖易延误治疗时机等特点。 手术时机取决于脊髓损伤和全身情况的稳定性，对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而全身情况较好者，可尽快作脊柱脊髓手术；对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而全身情况较差者，迅速调整全身状况，待其改善后较早手术；对脊髓损伤稳定或好转而全身情况较差者，可直到伤后21d才行脊柱脊髓伤的手术。 （4）混合型严重多发伤 此种类型为上述三种严重多发伤两种或两种以上的损伤，最常见。在全身多部位出现多发伤，且均较严重时，应遵循先抢救生命，后注重功能或肢体的原则。①先解决危及生命的病症，如抗休克，肋骨骨折固定，胸腔闭式引流，腹部脏器修补及止血；②简单四肢骨折固定或者外固定；③尽量争取时间早期修复血管通血，人造血管的应用可以争取1h以上恢复肢体血运；④早期修复神经及骨筋膜室切开减张。 3.损害控制技术策略 损害控制手术（damage control operation，DCO）概念的出现是多发伤救治发展史的里程碑