介护保険居宅介护支援福祉用具购入费支给申请请求书-东近江.doc

介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費 支給申請(請求)書 フリガナ 東近江市保険者番号 2 5 2 1 3 0 被保険者氏名 被保険者番号 生年月日 明?大?昭　 　年　　 月　　 日 生 性 別 男　?　女 住所 〒 - 　東近江市 　　　　　　　　　 電話番号 特定福祉用具名 製造事業所名 事業所番号 購入金額 購 入 日 種目 商品名 販売事業所名 　　　　　　　円 平成　年　月　日 　　　　　　　円 平成　年　月　日 　　　　　　　円 平成　年　月　日 福祉用具が 必要な理由 東近江市長　　　　　　　様 　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請(請求)します。 平成　　年　　月　　日 　 　　　　　住所 東近江市 　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　 印 注意?この申請書に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。 　　?「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、 裏面に記載して下さい。なお、居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼されている場合に は、その福祉用具の必要性が確認できるサービス計画の写等を添付いただくことにより、「福祉用具が 必要な理由」欄への記載を省略することができます。 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費については、下記の口座に振り込んで下さい。 口座振替 依頼欄 銀行　　　 信用金庫　 農業協同組合 本?支店 支　店　 出張所　 種　　目 口座番号 １．普通預金 ２．当座預金 ３．その他 金融機関コード 店舗コード フリガナ 口座名義人 ◎口座に誤りが増えています。支店名、口座番号等をもう一度ご確認ください。 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費　支給(請求)申請　自己点検シート 前提事項　→　購入時点で要介護?要支援認定を受けておられる介護保険被保険者であること。 　　　　　　　申請時点で、居宅において当該福祉用具を使用されているものであること。 　　　　　　　指定を受けた事業所から福祉用具を購入していること 必要書類等 　（準備済みのものに「レ」） 東近江市では、「福祉用具が必要な理由」を確認させていただく書類として、サービス計画書（１）（２）を位置付けています。■　居宅サービス計画書（１）（２） 東近江市では、「福祉用具が必要な理由」を確認させていただく書類として、サービス計画書（１）（２）を位置付けています。 □　計画書作成日が、福祉用具購入前直近のものであること □　計画の総合的な援助の方針、生活全般の　　　解決すべき課題（ニーズ）、サービス内容等に、当該福祉用具に関連する記述がされていること 　 □　居宅サービス計画書（２）に担当介護支援専門員の所属事業所?氏名が書かれていること ■　福祉用具購入費支給(申請)請求書 □　東近江市の様式であること □　申請書は、要介護?要支援認定を受けた介護保険被保険者本人であること □　朱肉で押印されていること □　振込口座は、原則申請者の口座であること（本人口座がない場合等で、同居の家族名義の口座への振込を希望される場合はその旨が記されていること。） ■　福祉用具の詳細がわかる資料 □　福祉用具商品名?品番等、製造業者等がわかるカタログ、又はパンフレット等が添付されていること ■　領収書 □　当該福祉用具のものであることがわかる領収書であること □　申請者への領収書であること（家族名等は不可） □　申請時には、領収書原本の提示が必要であること（原本確認後、写しをとらせていただいた後、お返しします。）