从缺血性卒中发病原因和机制分析抗栓药物的选择-叩诊锤论坛.ppt

缺血性卒中病因和发病机制分型的探讨 高 山 北京协和医院神经内科 目前国际上基于病因学的分型 TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） TOAST 1993年 首个被广泛应用的病因学分型标准 缺血性卒中类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定（Org 10172） 大动脉粥样硬化(LAA ) 定义： 颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变引起的脑梗死 大动脉粥样硬化诊断标准 心源性栓塞(CE) 定义： 由于心脏来源的栓子引起脑动脉阻塞 心源性栓塞诊断标准 小动脉闭塞(SAO ) 定义： 即腔隙性脑梗死 小动脉闭塞诊断标准 其它明确病因(ODC) 不明原因 (UND) 虽然经过多方面评估，仍不能确定病因，或由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因 证实有两种或更多种潜在原因，临床医生难判断，譬如： 具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因 具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄 具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50% TOAST分型优点 第一个被广泛应用的病因学分类 强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查 传递了一个非常重要的信息，缺血性卒中是一综合症，而非一个病 后期研究证实，不同分型与预后及再发卒中风险相关 奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础 TOAST分型缺点3 要求大动脉粥样硬化性狭窄一定50% 而现在发现出现临床症状的很多易损斑块未必狭窄达到50% 南伦敦改良-TOAST 2001年 英国 也是基于病理生理机制的病因分型 在TOAST基础上改良 南伦敦改良-TOAST优缺点 没什么优点 只是在TOAST分类基础上进行拆分，但拆分以后并无实际临床意义 缺点 TOAST有的缺点它都有 分类多了反而混乱 SSS-TOST 2005年 在TOAST基础上改良 基于以下研究：Screening Technology and Outcome Project in Stroke [STOP Stroke] Study（美国） 2007年 利用电脑软件技术设计了病因分类系统（CCS） 对分类的定义做了某些修改 SSS-TOAST缺点 仍未完全抛弃腔梗的临床表现 权衡多重病因增加了诊断的合理性，但繁杂，电脑软件能够帮助分类 韩国改良-TOAST 2007年 韩国 在TOAST基础上改良 基于病因和治疗的分型 分型依据 血管病危险因素 梗死灶影像学 辅助检查 韩国改良-TOAST缺点 对小血管病分型不够细化 对大动脉粥样硬化没有发病机制的分型 未权衡各种危险因素共存时的情况 从1993年-2007年病因分型的演变趋势 强调辅助检查的重要性，弱化临床表现 更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识 逐渐淡化腔梗诊断 总结一下 病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念 目前已有病因分型中存在的问题 无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化 而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能 CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型设想 动脉到动脉栓塞 粥样硬化血栓形成 韩国改良-TOAST分型优点3 心源性 小血管 其他 原因不明 没有严格标准 直径2.0 粥样硬化血栓形成 如果相应动脉有狭窄或闭塞 病因不明 有系统性 粥样硬化证据 无系统性 粥样硬化证据 弱化了腔梗诊断中的直径，提出穿支动脉孤立梗死灶， 强调穿支动脉孤立梗死灶可以是大动脉粥样硬化所致 TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据 尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。 TOAST 相应大动脉狭窄50% SSS-TOAST 相应大动脉狭窄50%（肯定） 50%（可能的） CCS-TOAST 相应大动脉狭窄50%或 50%但有溃疡或血栓（肯定） 韩国-TOAST 血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性 相应大动脉粥样硬化 而狭窄50%作为亚型 1993年 2005年 2007年 2007年 TOAST 梗死灶累及皮层 SSS-T