医院多重耐药菌目标性监测登记表.docVIP

. . . .......... 多重耐药菌监测登记表 科别： 监测时间： 姓名： 性别 床号 住院号 主管医生 入院日期 转科日期： 出院/死亡日期： 入院诊断 感染性质：社区□医院□不详□ 感染日期： 感染部位： 转归： 治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡或恶化□ 送检日期 标本名称 监测内容 病原菌名称 1 2 1 2 1 2 1 2 易感因素 气管切开 是□ 否□ 泌尿道插管 是□ 否□ 用呼吸机 是□ 否□ 气管插管 是□ 否□ 动静脉置管 是□ 否□ 皮肤破损 是□ 否□ 手术情况： 是□ 否□ 手术时间： 手术名称： 抗菌药物名称 开始时间 停药时间 用药天数 多重耐药菌消毒隔离措施督查表 科室： 患者姓名： 住院号： 床号： 感染/定植的多重耐药菌种类 □MRSA □VRE □CRE □CR-PA □CR-AB □产ESBLs大肠埃希菌 是否下隔离医嘱？ 单间□是□否 集中隔离□是□否 床旁□是□否 未隔离□是□否 是否使用隔离标识？ 床旁□是□否 病历□是□否 腕带□是□否 未使用□是□否 患者床旁是否配备快速手消毒剂？ □是□否 是否配备足够的隔离防护用品？ 手套□是□否 隔离衣□是□否 消毒擦拭品□是□否 医务人员接触患者前后是否进行手卫生？ □是□否 接触患者血液、体液等分泌液时是否戴手套？ □是□否 大面积接触时是否穿戴隔离衣？ □是□否 体温计、听诊器等用品是否专人专用或每次使用后擦拭消毒？ □是□否 隔离区域的清洁消毒频率是否正确？ □是□否 消毒剂的有效浓度是否正确？ □是□否 是否对患者及家属进行宣教？ □是□否 患者产生的废物是否按规定处理？ □是□否 是否对患者进行交接班，并在信息公示栏上标注？ □是□否 转科之前是否与接诊科室做好交接工作？ □是□否 督导人： 督导日期： 多重耐药菌监控结果意见反馈单 存在科室： 病人姓名： 床号： 住 院 号： 病原体名称： 监控结果： 需改进的预防性控制措施： 日期： 科室负责人签名： 科室反馈意见： 日期： 科室负责人签名： 医院感染管理科反馈意见： 日期： 科室负责人签名： 注：表中需改进的内容应在一周内进行跟踪 仁寿县妇幼保健院 仁寿县妇女儿童医院 多重耐药菌控制措施执行情况评价表 报告时间： 年 月 日 科室： 来源： 病人姓名： 住院号： 床号： 主管医生： 该病人感染多重耐药菌种类： □耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） □产ESBLs大肠埃希菌 □耐万古霉素肠球菌（VRE） □产ESBLs肺炎克雷伯菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE） □耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 □耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA） □耐碳青霉烯大肠埃希菌 □耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） □其他 二、落实预防控制措施得分情况： 预防控制措施 分值 落实情况 得分 备注 好 中 差 基 本 项 目 工作人员知晓病人耐药菌情况 10 长期医嘱中开隔离医嘱 10 挂蓝色接触隔离标识 10 病人床旁备隔离衣、速干手消毒剂、手套（必要时） 10 可复用的医疗器械专用 10 病人每周物品、环境每日清洁消毒有记录 10 医务人员手卫生依从性 10 耐药情况病程记录质量 10 加 分 项 目 单间隔离 10 防护人员手卫生和物品处理知晓度 10 扣 分 项 目 病人转科时