农地法第4条许可申请书.doc

農地法第４条の規定による許可申請書 平成　 年　 月　 日 北 海 道 知 事 様 　 申　請　者　 住 所 職 業 　　　　　　　　　　　　　 氏 名 　　　 eq \o\ac(?,印) 　　　　　　　　　　　　　 生年月日 法人の場合は，主たる事務所の所在地， 業務の内容，名称及び代表者の氏名 農地について，農地以外のものにすることの許可を受けたいので，農地法第４条第１項の規定により，次のとおり申請します。 記 １ 許可を受けようとする土地の表示及びその状況 所在地 地番 地目 面　積 10アール 当たり 普通収穫高 利用 状況 利用者 氏名 備考 登記簿 現況 ㎡ 計 田 注１ 「利用状況」欄には，普通畑，野菜畑，果樹畑等の別を記載すること。 ２ 「備考欄」には，市街化調整区域その他の区域の別を記載すること。 畑 計 ２　転用計画 転用の目的 転用事由の詳細 転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要 工事計画 第１期　平成　　年　　月　　日　から 　　　　平成　　年　　月　　日　まで 合　　　　　計 備　考 名　称 棟数 建築面積 所要面積 棟数 建築面積 所要面積 土地造成 ㎡ ㎡ 建築物 ㎡ ㎡ 工作物 計 転用の目的に係る事業又は施設の操業（利用）期間 　　　　　 　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日から 　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日まで ３　資金調達についての計画 　　資金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業費 区　　　　分 金　　額 区　　分 単　　価 金　　額 自己資金 預　　金 千円 千円 千円 有価証券 現　　金 借入金 住宅金融公庫 銀　　行 親　せ　き 合　　計 合　　計 注１　自己資金（預金）については，残高証明書等を添付すること。 　２　借入金については，借入先を明らかにするとともに融資証明書等を添付すること。 ４　申請に係る農地と一体として転用事業の目的に供する農地以外の土地がある場合は，その土地の表示，その状況及び転用目的に供する見込みの内容等 ５　転用することによって付近の土地，作物，家畜等に及ぼす被害の防除施設の概要 ６　その他参考となる事項 　許可申請地については，土地改良事業等の農業投資が行われたもの又はその計画 　　　　のあるものについては，その事業の種類，施行時期等 　許可申請地について，都市計画の区域，地域及び地区等の決定の有無及びその内 　　　　容等 　許可申請地が都市計画法による市街化調整区域内にあって，その転用行為が，同法第２９条の開発許可及び同法第４３条の建築許可を要しないときは，その旨及びその理由，当該開発許可又は建築許可を要するときはその旨及びその理由，開発行為及び建築行為のいずれも伴わないときはその旨及びその理由 　転用候補地内に道路及び水路等がある場合の措置 （５）　そ　の　他 注１　氏名欄に署名した場合，押印を省略できます。 ２　添付する書類及び図面 許可申請地の登記事項証明書 許可申請地の位置及び周囲の状況を表示する図面 許可申請地の地番，地目及び周囲の現況地目を表示する図面 一筆の土地の一部について転用しようとする場合は，その土地を特定する実測図 　　　　（縮尺300分の１から２,０００分の１程度） 転用候補地に建設しようとする建築物又は施設の面積，位置及び施設物間の距離 　　　　を表示する図面（縮尺100分の１から２,０００分の１程度） 申請者が所有者でない場合は，所有者の同意を確認できる書面 許可申請地に賃借権，使用貸借権，地上権，永小作権，質権及びその他の使用収 益権を有する者がいる場合は，その権利者の同意等を確認できる書面 許可申請地に抵当権等が登記されている場合は，権利の抹消又はそのままの権利 状態で転用目的に供することについての権利者の同意等を確認できる書面 当該事業に関連して，法令の定めるところにより許認可，関係機関の議決等を要 する場合において，これらを了しているときは，それを証する書面又はその写し （10）　当該事業に関連して，取水又は排水についての水